Беременность на фоне применения тирзепатида (Седжаро, Мунджаро и др.): вопросы, которые чаще всего возникают на приёме
Тирзепатид (Седжаро, Мунджаро и д.р.) плотно вошёл в клиническую практику не только врача-эндокринолога, но и врачей других специальностей, в том числе гинеколога. Большинство женщин, использующие препарат, находятся в репродуктивном возрасте. Британский анализ показал, что среди пациентов, использующих GLP-1 79% — женщины, 68,3% из них моложе 50 лет. Таким образом все чаще на прием приходят пациентки, применяющие препарат с запросом на прегравидарную подготовку или с незапланированной беременностью.
Тирзепатид (Седжаро, Мунджаро и д.р.) повышает вероятность беременности. Он улучшает чувствительность к инсулину, способствует снижению веса, восстанавливает овуляцию у пациенток с СПКЯ - всё это увеличивает вероятность незапланированной беременности. Добавим к этому риск снижения эффективности пероральных контрацептивов и шанс незапланированной беременности становится вполне реальным.
Барьерная контрацепция: при применении тирзепатида следует обсудить использование барьерного метода контрацепции, особенно если пациентка принимает пероральные контрацептивы.
Данные исследований:
В исследованиях на крысах и кроликах при введении препарата в период органогенеза наблюдались снижение массы плода, а также повышение частоты аномалий развития плода. Согласно данным FDA эти неблагоприятные эмбриофетальные эффекты наблюдались одновременно со снижением массы тела и потребления пищи у матери. Простым языком- аномалии у животных трудно связать с прямым действием препарата -они могут быть следствием того, что животное не ест, теряет вес, и это косвенно влияет на развитие плода. У людей тяжёлая белково-энергетическая недостаточность или резкое снижение веса во время беременности так же ассоциированы с риском задержки роста плода.
Одно из крупнейших исследований - работа Cesta, исследовавшая 3,51 млн беременностей с сахарным диабетом в шести странах. У 938 женщин беременность наступила на фоне использования GLP-1, у остальных- на фоне использования инсулина.
Выводы: прегравидарное использование тирзепатида (Седжаро, Мунджаро и д.р.) не увеличивало риск рождения ребенка с пороками развития. (скорректированный RR 0,95; 95% ДИ 0,72–1,26).
Мета-анализ, включивший 7 когортных исследований и более 40 000 пациенток, использовавших GLP-1 в первом триместре беременности, показал: использование GLP-1 в первом триместре не увеличивала значимо риск врожденных пороков развития (OR 1,39; 95% ДИ 0,73–2,65). Не было значимого повышения риска мертворождения, самопроизвольного выкидыша, рождения маловесных к сроку детей и преждевременных родов.
Что делать, если беременность уже наступила?
Немедленно отменить препарат. Прерывание беременности не рекомендуется.
Формулировка в инструкции FDA: «при подтверждении беременности приём тирзепатида следует прекратить». Показаний к прерыванию беременности нет.
Почему нельзя продолжать?
Во-первых, снижение веса во время беременности не рекомендуется. Независимо от исходного ИМТ, во время беременности необходима адекватная прибавка массы тела, а не её снижение. Основное действие тирзепатида (Седжаро, Мунджаро и д.р.) -снижение веса, и в период гестации это концептуально неверно.
Во-вторых, подавление аппетита может привести к недостаточному поступлению нутриентов. Тирзепатид (Седжаро, Мунджаро и д.р.) замедляет опорожнение желудка и подавляет аппетит, что может снизить потребление пищи и косвенно повлиять на развитие плода.
Планирование беременности: когда отменить Тирзепатид (Седжаро, Мунджаро и д.р.)?
Тирзепатид (Седжаро, Мунджаро и д.р.) следует отменить не менее чем за 1 месяц до планируемого зачатия.
Заслуживают внимания новые данные: ретроспективное исследование базы TriNetX (4267 сопоставленных пар) показало, что у женщин, получавших GLP-1-агонисты в течение 2 лет до беременности, риск гестационного диабета был ниже на 19% (OR 0,81), преэклампсии — на 16% (OR 0,84), преждевременных родов — на 32% (OR 0,68), кесарева сечения — на 11%.
Грудное вскармливание: можно ли возобновить?
Четких рекомендаций нет. Данных по людям в период лактации крайне мало. В инструкции FDA описано небольшое исследование: после однократной дозы 5 мг тирзепатида в 164 из 171 образца грудного молока препарат не определялся, в остальных 7 концентрация была менее 0,02% от материнской дозы.
С фармакологической точки зрения тирзепатид (Седжаро, Мунджаро и д.р.) — крупный полипептид, который при пероральном поступлении разрушается протеазами желудка ребёнка. Плюс крайне низкая концентрация в молоке -теоретически риск минимален.
Тем не менее инструкция рекомендует воздерживаться от применения в период лактации из-за отсутствия данных о влиянии на ребёнка.
Чек-лист для врача амбулаторного приёма: «Планирование и беременность на фоне тирзепатида (Седжаро)»:
1. Если пациентка планирует беременность:
2. Если беременность уже наступила:
3. Если пациентка кормит грудью:
Заключение
Использование тирзепатида (Седжаро, Мунджаро и д.р.) у женщин репродуктивного возраста будет только расти. Перед нами стоит не вопрос «назначать или нет», а вопрос «как назначать безопасно».
Современная доказательная цепочка выглядит примерно так: доклинические данные обнадеживают, однако данные по людям ограничены. Тератогенного эффекта не показано, но и исключить риск нельзя. Применение до зачатия может улучшать акушерские исходы, но во время беременности препарат следует отменить. При лактации не рекомендуется.
Для врача главное - активно спрашивать и правильно информировать. Не ждите, пока пациентка придёт с положительным тестом на беременность и спросит «что теперь делать?» пациентку необходимо информировать о необходимости использования надежной контрацепции в момент назначения препарата.
FAQ
Можно ли забеременеть на тирзепатиде (Седжаро, Мунджаро и д.р.)?
Да, и вероятность даже выше, чем без него, особенно при СПКЯ. Поэтому контрацепция обязательна, если беременность не планируется.
Если я узнала о беременности на фоне тирзепатида (Седжаро, Мунджаро и д.р.) — прерывать?
Нет. Данные не показывают значимого увеличения риска пороков развития плода.
Сколько ждать после отмены?
Минимум 1 месяц.
Можно ли кормить грудью на тирзепатиде?
Производитель не рекомендует. Данных о безопасности недостаточно. Концентрация в молоке низкая, но окончательных выводов нет.