Рак эндометрия

Пациентки с ожирением часто приходят на приём к гинекологу с жалобами на нарушения менструального цикла. Зачастую нарушение цикла тесно связано с метаболическими нарушениями, а сопутствующая инсулинорезистентность достоверно увеличивает онкологический риск.

Патогенез:

Современная модель патогенеза рака эндометрия при ожирении сводится к трём пересекающимся осям, которые в итоге создают благоприятный фон для злокачественной трансформации эндометрия.

1.Ароматазо - зависимая гиперэстрогения

Жировая ткань-это активный эндокринный орган. В условиях ожирения экспрессия ароматазы (CYP19A1) в адипоцитах значительно повышается, что приводит к усиленной конверсии циркулирующих андрогенов в эстрогены. У женщин в постменопаузе основным источником эстрогенов является жировая ткань, так яичники не функционируют. Результат гиперэстрогения без защиты эндометрия прогестероном, которая стимулирует пролиферацию эндометрия. Этот механизм лежит в основе эндометриоидной карциномы, которая составляет около 80% от всех раков эндометрия.

2. Инсулинорезистентность и сигнальный каскад PI3K-AKT-mTOR

Ожирение неизбежно сопровождается инсулинорезистентностью и компенсаторной гиперинсулинемией. Инсулин и инсулиноподобный фактор роста 1 (IGF-1) активируют PI3K–AKT–mTOR сигнальный путь -один из ключевых каскадов, управляющих клеточной пролиферацией. Активация этого пути в клетках эндометрия создаёт условия для накопления генетических ошибок и дефектов апоптоза. Дополнительно гиперинсулинемия снижает уровень глобулина, связывающего половые гормоны (ГСПГ), что увеличивает фракцию биодоступного эстрогена.

3. Адипокин - опосредованное хроническое воспаление

Висцеральная жировая ткань при ожирении инфильтрирована макрофагами и секретирует провоспалительные цитокины: интерлейкин-1β, интерлейкин-6, фактор некроза опухоли α, простагландин E2. Эти медиаторы стимулируют пролиферацию опухолевых клеток и одновременно подавляют иммунный надзор-накопление миелоидных супрессорных клеток и снижение функции цитотоксических Т-лимфоцитов и натуральных киллеров. Дополнительно ожирение сопровождается дисбиозом кишечной микробиоты, что дополнительно усиливает воспалительный и окислительный стресс.

Эндометриальная интраэпителиальная неоплазия-ключевой предшественник рака эндометрия. Это состояние, в котором все три патогенетические оси сходятся воедино. Именно на этой стадии профилактические вмешательства наиболее эффективны: после снижения веса документированы случаи гистологического разрешения атипической гиперплазии эндометрия параллельно со снижением инсулинорезистентности.

Клиника:

Основной симптом рака эндометрия-аномальное маточное кровотечение. Наличие кровянистых выделений из половых путей в постменопаузе является показанием к немедленному обследованию. У пациенток с ожирением в переменопаузе нарушения менструального цикла по типу олигоменореи требуют настороженности в отношении гиперплазии эндометрия -особенно если они сохраняются на фоне избыточной массы тела.

В исследовании Wise MR 2016 г. Из 916 женщин в переменопаузе с аномальными маточными кровотечениями почти 5% имели рак эндометрия или атипическую гиперплазию при биопсии. При этом ИМТ оказался более сильным предиктором патологических изменений, чем возраст.

Инструментальная диагностика

• Трансвагинальное УЗИ 

• Критерии- при толщине эндометрия менее 5 мм и однократном эпизоде кровотечения биопсия эндометрия не показана у пациентов без факторов риска. Однако при наличии ожирения биопсия показана даже при толщине эндометрия менее 5 мм.

• Пайпель биопсия эндометрия Малоинвазивный метод, проводимый на амбулаторном приеме.

• Гистероскопия, раздельное диагностическое выскабливание при неинформативной аспирационной биопсии или сохраняющихся кровотечениях при нормальном результате.

С 2023 года параллельно с гистологической классификацией рекомендуется молекулярное типирование рака эндометрия:

• POLE-мутированные опухоли -благоприятный прогноз

• dMMR/MSI и NSMP/p53wt -промежуточный прогноз

• p53-аномальные -неблагоприятный прогноз 

 Эта классификация имеет практическое значение для выбора объёма хирургического вмешательства и адъювантной терапии.

Синдром Линча

Всем пациенткам с диагностированным раком эндометрия рекомендуется проведение имуногистохимического исследования диагностики синдрома Линча. Синдром Линча наследуется по аутосомно-доминантному типу и составляя 2–5% всех случаев рака эндометрия.

При результатах, указывающих на повышенный риск синдрома Линча пациентку следует направить на генетическое консультирование в связи с повышенным риском развития опухолей желудка и колоректального рака.

Заключение

Рак эндометрия — это метаболическое заболевание, в основе которого лежат гиперэстрогения, инсулинорезистентность и хроническое воспаление, инициированные избыточной жировой тканью.

Снижение веса следует рассматривать как комплексную профилактику рака эндометрия воздействующую одновременно на все три патогенетические оси. Интенциональная потеря даже 5–10% массы тела сопровождается снижением ароматазной активности адипоцитов (уменьшение гиперэстрогении), улучшением инсулиночувствительности (подавление PI3K–AKT–mTOR каскада) и уменьшением секреции провоспалительных адипокинов.

Мета-анализы подтверждают: у пациенток с уже диагностированным раком эндометрия и ожирением снижение веса улучшает не только метаболический профиль, но и общую выживаемость.

Тирзепатид — первый в своём классе двойной агонист рецепторов ГИП (GIP) и ГПП-1 (GLP-1) — открывает новую главу в этом подходе. В исследовании SURMOUNT-1 при дозе 10 мг пациенты теряли в среднем 19,5% массы тела к 72-й неделе, а 89% достигали клинически значимого снижения веса ≥5%. Именно порог >10% потери веса представляется критическим для реализации противоракового эффекта. В доклинической модели рака эндометрия, ассоциированного с ожирением (Kong et al., Gynecologic Oncology, 2024), тирзепатид уменьшал массу опухоли на 54–58%.

Тирзепатид -это инструмент управления метаболическим риском, но не средство доказанной онкопрофилактики. Его роль в предотвращении рака эндометрия остаётся гипотезой, требующей подтверждения в долгосрочных РКИ с онкологическими конечными точками.

FAQ

Помогает ли тирзепатид предотвратить рак эндометрия?

Прямого показания нет. Однако препарат косвенно воздействует на все три патогенетические оси за счёт снижения веса и висцерального жира, улучшения чувствительности рецепторов к инсулину и уменьшения воспаления.

Можно ли назначать тирзепатид пациенткам с гиперплазией эндометрия?

Тирзепатид не заменяет терапию гестагенами. Но при наличии ожирения и метаболических нарушениях он должен быть частью комплексного подхода, согласованного с эндокринологом.

Что важнее - гормональная терапия или снижение веса?

Оба компонента важны. Прогестагены контролируют пролиферацию эндометрия, но без снижения веса метаболический фон сохраняется. Снижение веса на 5-10% уже даёт клинически значимый эффект.

Нужно ли делать биопсию эндометрия пациентке репродуктивного возраста с ожирением и нарушением цикла?

Да. ИМТ более сильный предиктор патологии эндометрия, чем возраст. При ИМТ ≥30 кг/м² риск гиперплазии или рака повышается в 4 раза, причём более половины случаев у женщин моложе 45 лет.

Является ли ожирение противопоказанием к гормональной терапии?

Нет. Ожирение не является противопоказанием к терапии гестагенами при гиперплазии эндометрия. При выборе МГТ или контрацепции предпочтительны трансдермальные формы эстрогенов.

Список литературы:

1. Labudda M, Sobieszek KA, Frankowski J, et al. Biochemical pathways linking adiposity, diet, and endometrial carcinogenesis. Biochimie. 2026. 

2. Nationellt vårdprogram endometriecancer. Cancercentrum. 2025. 
3. Shen S, Brown KA, Green AK, Iyengar NM. Obesity and Cancer: A Translational Science Review. JAMA. 2026. doi:10.1001/jama.2026.1114. 
4. ESGO Consensus Statement on endometrial cancer prevention, risk reduction strategies, and management of women with Lynch syndrome. Eur J Cancer. 2026. 
5. Ordeanu IM, Busuioc CJ, Vaduva CC, et al. Obesity as a Catalyst for Endometrial Hyperplasia and Cancer Progression: A Narrative Review. Biomedicines. 2025;13(11). 
6. Endometrial cancer. BMJ Best Practice. Updated 7 Jul 2026. 
7. Obesity as a Catalyst for Endometrial Hyperplasia and Cancer Progression. PMC. 2025. PMC12649901. 
8. Obesity management in the setting of endometrial cancer and hyperplasia. ScienceDirect. 2025. 
9. Endometrial carcinoma: Clinical features, diagnosis, prognosis, and screening. UpToDate. 2026.