Менопаузальный переход и нервная система: когнитивные жалобы, мигрень и метаболический риск

Время чтения: ~ 7 минут

Женщина в перименопаузе часто приходит к на прием к неврологу с двумя типами жалоб: когнитивный дефицит (ощущение “тумана в голове”, забывчивость) и головной болью (учащение и утяжеление приступов мигрени). Оба паттерна тесно связаны с колебаниями уровня эстрогенов, а сопутствующее абдоминальное ожирение значимо усиливает сосудистый и метаболический риск. Междисциплинарный подход кардинально меняет тактику ведения таких пациенток.

Эстрогены и когнитивные функции: почему возникает "туман в голове”

Эстрадиол играет ключевую роль в поддержании функции ЦНС: он модулирует холинергическую и дофаминергическую передачу, поддерживает синаптическую пластичность и регулирует церебральный метаболизм глюкозы.

В перименопаузе субъективные и объективные нарушения вербальной памяти и снижение скорости обработки информации напрямую коррелируют с двумя факторами:

• Резкие гормональные колебания

• Выраженностью вазомоторных симптомов ^{[4, 5].}

Ключевое сообщение для клинициста: перименопаузальный «мозговой туман» носит транзиторный характер. Он во многом индуцирован нарушениями сна, частыми ночными приливами и настроением, но не является предиктором ранней деменции. Объяснение этого факта пациентке снижает тревогу и предотвращает гипердиагностику.

Гипотеза «окна возможностей» и менопаузальная гормональная терапия (МГТ) в практике невролога

В отношении нейропротективного потенциала эстрогенов действует гипотеза терапевтического окна: благотворное влияние гормонов реализуется при раннем старте терапии, но полностью утрачивается при инициации в поздней постменопаузе.

Важные клинические ограничения:

• МГТ не показана для изолированной профилактики деменции или направленного лечения когнитивных нарушений

• МГТ назначается строго по классическим показаниям (вазомоторные симптомы, опрофилактика остеопороза и других осложнений)

• Улучшениекогнитивных функций на фоне МГТ является косвенным эффектом за счет уменьшения приливов и улучшения сна. остаётся косвенной (через сон и симптомы). Неврологу и гинекологу важно не позиционировать гормоны как «таблетку для улучшения памяти».

Мигрень в менопаузальном переходе: особенности ведения пациенток

Перименопауза — критический период дестабилизации течения мигрени. Постоянные колебания уровней гормонов и синдром «эстрогеновой отмены» учащают и утяжеляют цефалгические приступы, особенно в рамках менструальной мигрени ^{[6, 7].}

• После естественной менопаузы течение мигрени обычно улучшается, однако это происходит плавно и не сразу;

• Хирургическая менопауза, наоборот, в абсолютном большинстве случаев приводит к резкому и манифестному усуглублению цефалгии

Терапевтическая тактика при мигрени

• Главным вектором лечения является обеспечение стабильного гормонального фона, а не просто восполнение дефицита эстрогенов.

• При наличии показаний к МГТ у пациенток с мигренью предпочтителен непрерывный трансдермальный режим. Он гарантирует ровную концентрацию эстрадиола в сыворотке крови без суточных колебаний, в отличие от пероральных циклических схем.

• Стандартный протокол: купирование приступов и рутинная профилактика проводятся по стандартным неврологическим протоколам (триптаны, при доступности — таргетная терапия моноклональными антителами к CGRP или их рецепторам) с обязательным жестким контролем сердечно-сосудистого профиля.

Мигрень с аурой, эстрогены и риск ишемического инсульта

Мигрень с аурой признана независимым фактором риска ишемического инсульта, некорректное назначение эстроген-содержащих препаратов может усилить этот риск.

В контроль-исследованиях:

• Применение комбинированных гормональных контрацептивов (КГК) у пациенток с мигренью увеличивает риск ишемического инсульта в 2 раза.

• а, Сочетание курения, мигрени с аурой и приема КГК повышает риск катастрофы до ~7 раз ^{[8, 9].}

Правило для невролога и гинеколога: наличие мигрени с аурой является абсолютным противопоказанием к назначению комбинированных эстроген-содержащих препаратов противопоказаны Любая смена или подбор терапии должны быть строго согласованы между смежными специалистами.

В отношении МГТ (в отличие от КГК) риски ниже, однако приоритет всегда отдается трансдермальным формам в минимальных дозах под жестким контролем коагулограммы ^{[8, 9].}

Ожирение, висцеральный жир и нейродегенерация

Абдоминальное ожирение в данном возрасте является самостоятельным фактором сосудистого и нейродегенеративного риска. Патогенетический каскад реализуется через:

• Прогрессирование тканевой инсулинорезистентности

• Хроническое системное вялотекущее воспаление (за счет секреции адипоцикинов висцеральным жиром)

• Срыв механизмов ауторегуляции мозгового кровотока на фоне артериальной гипертензии.^[2].

Агонисты рецепторов ГПП-1 (GLP-1) и нервная система

Препараты класса агонистов рецепторов ГПП-1 (арГПП-1) на сегодняшний день вызывают интерес как потенциально нейропротективные средства. В исследовании EVOKE и вторичных анализах лираглутид и семаглутид ассоциировались со статистически значимым снижением риска манифестации деменции и замедлением темпов когнитивного старения ^{[10, 11].}

Эти препараты дают выраженное снижение массы тела и висцерального жира независимо от репродуктивной стадии (~23% в пери- и постменопаузе в SURMOUNT-1 ^[3]), что косвенно снижает сосудистый риск.

Практический алгоритм для невролога на приеме

1. Дифференциация когнитивных жалоб: при их наличии в перименопаузе важно прицельно оценить качество сна, частоту приливов, психо-эмоциональный статус (шкалы HADS/PHQ-9). ; ВАжно объяснить транзиторный характер состояния и не приравнивать к деменции без дообследования.
2. Верификация цефалгии: у каждой пациентки с мигренью определить наличие или отсутствие ауры.
3. Маршрутизация при ауре: при наличии мигрени с аурой не применять КГК; перенаправить к гинекологу для выбора безопасных альтернативных методов контрацепции и оценки наличия показаний к МГТ.
4. Профилактика цефалгии: профилактика/купирование мигрени с учётом сосудистого профиля и метаболического профиля пациентки.
5. Сосудистый скрининг: мониторировать уровень АД, глюкоза, липидный профиль, окружность талии; при ожирении - совместное ведение с гинекологом, эндокринологом.
6. Правильное позиционирование арГПП-1: рассматривать данные препараты в первоую очередь как метаболическую терапию (снижение веса/висцерального жира), которая косвенно влияет на когнитивные функции..

FAQ

«Brain fog» в менопаузе — это дебют деменции? Как правило, нет. Это транзиторное функциональное состояние, обусловленное эстрогеновым дефицитом, инсомнией и вазомоторными вегетативными расстройствами.

Помогает ли МГТ улучшить когнитивные функции и память? Прямого показания для улучшения когнитивных функций у МГТ нет. Однако терапия оказывает выраженный косвенный нейропротективный эффект за счет купирования приливов и нормализации структуры сна.

Можно ли назначать КГК пациенткам с мигренью с аурой? Нет, абсолютно противопоказано. У данной когорты женщин прием комбинированных гормональных контрацептивов (КГК) кратно увеличивает риски сосудистых катастроф, в частности ишемического инсульта.

Список литературы:

1. Palacios S, Chedraui P, Sánchez-Borrego R, et al. Management of obesity in menopause. Climacteric. 2024;27(4):357–363. DOI: 10.1080/13697137.2024.2374760. PMID: 39016333. https://www.tandfonline.com/doi/full/10.1080/13697137.2024.2374760

2. Study of Women’s Health Across the Nation (SWAN): изменение массы тела и распределения жира в менопаузальном переходе (обзор данных). https://www.giftfromwithin.org/menopause/

3. Aronne LJ, et al. Body weight reduction in women treated with tirzepatide by reproductive stage: post-hoc analysis of SURMOUNT-1. Obesity (Silver Spring). 2025. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC12015656/

4. Cognitive profiles in perimenopause: hormonal and menopausal symptom correlates. 2021. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33759672/

5. Weber MT, Maki PM, McDermott MP. Perimenopause and cognition. NIH/PMC. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3185244/

6. The Migraine Trust. Migraine and perimenopause. https://migrainetrust.org/migraine-and-perimenopause/

7. Menopause, perimenopause, and migraine. PMC. 2025. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC12089631/

8. Hormonal contraceptives and risk of ischemic stroke in women with migraine. J Headache Pain. 2017. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5662520/

9. American Migraine Foundation. Does birth control increase stroke risk in women with migraine? https://americanmigrainefoundation.org/resource-library/birth-control-and-stroke-risk/

10. Alzheimer’s Association International Conference (AAIC) 2024. GLP-1 drug liraglutide may protect against dementia. https://aaic.alz.org/releases-2024/glp-drug-liraglutide-may-protect-against-dementia.asp

11. Exploring the link between GLP-1 receptor agonists and dementia risk. PMC. 2025. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC12075970/

Примечание: материал носит образовательный характер для медицинской аудитории и не заменяет действующие клинические рекомендации. Часть выводов переносится на менопаузальную популяцию из общих исследований ожирения; фармакотерапевтический раздел следует читать вместе с новейшей литературой.