Гиперактивный мочевой пузырь у женщин с ожирением: патогенетический взгляд акушера-гинеколога и новые возможности терапии тирзепатидом

Гиперактивный мочевой пузырь (ГАМП) — не изолированная урологическая проблема, а одна из составляющих системного метаболического континуума. У женщин с ожирением и метаболическим синдромом (МС) распространенность ГАМП в 2–3 раза выше, чем в общей популяции, а гипоэстрогения в постменопаузе значимо усиливает урогенитальные симптомы. Доказано, что устойчивое снижение массы тела на 10–15% сопровождается достоверным уменьшением выраженности ургентности, поллакиурии и эпизодов ургентного недержания мочи.

Двойной агонист рецепторов ГИП и ГПП-1 тирзепатид (Седжаро, Муджаро и др.) в клинических исследованиях SURMOUNT-1 и SURMOUNT-2 продемонстрировал снижение массы тела на 20,9% и 15,5% соответственно. При этом около 75% потерянной массы приходится непосредственно на жировую ткань, что определяет данный препарат как перспективный патогенетический инструмент в комплексной терапии ГАМП у пациенток с ожирением.

Междисциплинарный подход: какова роль акушера-гинеколога в ведении пациенток с ГАМП?

Пациентки с жалобами на учащенное мочеиспускание, ургентные позывы или недержание мочи зачастую первично обращаются к акушеру-гинекологу — особенно, если симптомы дебютировали в перименопаузе, после родов или на фоне прогрессирующего увеличения массы тела. Согласно определению Международного общества по удержанию мочи (ICS/IUGA), ГАМП характеризуется как ургентность мочеиспускания, обычно сопровождающаяся поллакиурией и ноктурией, с ургентным недержанием мочи или без него, при условии отсутствия мочевой инфекции и очевидной иной локальной патологии (Haylen et al., Neurourol Urodyn 2010).

Российское исследование Пушкаря Д.Ю. и соавт. показало, что симптомы нижних мочевых путей встречаются у большинства взрослых женщин РФ, при этом ургентность и ноктурия оказывают наиболее негативное влияние на качество жизни (Урология, 2018). Крупные европейские эпидемиологические работы (EPIC, EpiLUTS) подтверждают, что распространенность ГАМП у женщин достигает 12–17% и кореллирует с возрастом и индексом массы тела (ИМТ) (Irwin, Eur Urol 2006; Coyne, BJU Int 2008; Milsom, BJU Int 2001).

Для акушера-гинеколога эти данные обосновывают необходимость включения скрининга на ГАМП в алгоритм рутинного приема женщин с ожирением, синдромом поликистозных яичников (СПКЯ), полиэндокринным метаболическим овариальным синдромом (PMOS), менопаузальными расстройствами или пролапсом тазовых органов.

 Патогенетические механизмы: роль ожирения в развитии ГАМП

Связь между ожирением, метаболическим синдромом и ГАМП в настоящее время рассматривается как патогенетически обусловленная цепочка взаимосвязанных процессов, а не как случайное проявление коморбидности. Выделяют несколько ключевых факторов, определяющих данное взаимодействие:

1. Механическое звено. Абдоминальное (висцеральное) ожирение приводит к стойкому повышению внутрибрюшного давления. Это вызывает хроническую повышенную нагрузку на структуры тазового дна и детрузор, способствуя манифестации как стрессового, так и ургентного компонентов недержания мочи.
2. Метаболическое и сосудистое звено. Инсулинорезистентность, хроническое субклиническое системное воспаление и эндотелиальная дисфункция значимо ухудшают перфузию стенки мочевого пузыря. Данные процессы изменяют чувствительность афферентных нервных волокон и индуцируют гиперактивность детрузора. Мета-анализ Fernández-Alonso и соавт. подтвердил статистически значимую связь метаболического синдрома с ГАМП у женщин (Gynecol Endocrinol 2025). Исследование Baytaroğlu и Sevgili продемонстрировало, что отдельные компоненты МС — в первую очередь увеличение окружности талии, гипергликемия и артериальная гипертензия — независимо ассоциированы с риском развития ГАМП (Cureus 2021).
3. Гормональное звено. В постменопаузе прогрессирующее снижение уровня эстрогенов приводит к атрофии уротелия, качественному изменению локального микробиома и нарушению нейромышечной регуляции детрузора. Robinson и Cardozo подробно описали фундаментальную роль эстрогенов в патогенезе ГАМП у женщин (Curr Urol Rep 2002). В свою очередь, Opoku и соавт. подчёркивают, что менопауза и ожирение действуют синергично, взаимно усугубляя как системные метаболические, так и локальные урогенитальные нарушения (Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2023).
4. Воспалительно-инфекционное звено. У пациенток с ожирением чаще встречаются рецидивирующие инфекции мочевых путей, которые стойко поддерживают афферентную сенситизацию детрузора и хронизируют симптоматику ГАМП (Mansfield, Front Physiol 2022).
5. Пролапс и дисфункция тазового дна. Ожирение и сопутствующие метаболические расстройства признаны независимыми факторами риска развития пролапса тазовых органов, который в клинической практике часто ассоциирован с симптомами ГАМП (Оразов и соавт., Клинический разбор 2025).

Клиническая картина и диагностика ГАМП на амбулаторном приеме акушера-гинеколога

Минимальный диагностический алгоритм включает:

1. Целенаправленный сбор анамнеза и жалоб: выявление ургентности, оценка частоты мочеиспусканий (более 8 раз в сутки), ноктурии (более 1–2 раз за ночь) и наличия эпизодов ургентного недержания мочи.
2. Объективизация симптомов: использование валидированных опросников (OAB-q, ICIQ-OAB), а также ведение пациентом дневника мочеиспускания в течение 3 суток.
3. Исключение инфекционного агента: общий анализ мочи и бактериологическое исследование (посев) мочи для верификации или исключения ИМП.
4. Скрининг метаболического синдрома: антропометрия (оценка ИМТ, окружности талии), контроль артериального давления, лабораторное определение уровней глюкозы и показателей липидного спектра плазмы крови.
5. Гинекологический осмотр: оценка состоятельности мышц тазового дна, исключение пролапса гениталий и признаков атрофического вульвовагинита.
6. Инструментальная диагностика: УЗИ органов малого таза со строго обязательным определением объема остаточной мочи.

Комплексная терапия ГАМП у женщин с ожирением

Современные международные и отечественные клинические рекомендации регламентируют ступенчатый подход к управлению заболеванием:

•  1-я линия — поведенческая терапия: тренировка мочевого пузыря (мочеиспускание по графику), коррекция питьевого режима, ограничение употребления кофеинсодержащих напитков, тренировка мышц тазового дна (в том числе в режиме БОС-терапии), а также обязательное снижение массы тела.

• 2-я линия — фармакотерапия: применение М-холинолитиков и/или β3-адреномиметиков.

• 3-я линия — интервенционные методы: внутрипузырные инъекции ботулинического токсина типа А, сакральная или тибиальная нейромодуляция.

Патогенетически обоснованное направление терапии у пациенток с ожирением: ключевым вектором служит снижение массы тела. Действующие клинические рекомендации Минздрава России «Ожирение» рассматривают потерю ≥5–10% от исходного веса как стратегическую терапевтическую цель, ассоциированную с регрессом большинства коморбидных состояний, включая урогенитальные расстройства (Клинические рекомендации МЗ РФ, 2024).

Тирзепатид (Седжаро, Муджаро и др.): инновационная опция в патогенетической терапии ГАМП у пациенток с ожирением

Тирзепатид представляет собой первый в классе двойной агонист рецепторов ГИП (глюкозозависимого инсулинотропного полипептида) и ГПП-1 (глюкагоноподобного пептида-1) длительного действия. Активируя одновременно оба инкретиновых пути, препарат обеспечивает:

• центральное подавление аппетита;

• замедление эвакуаторной функции желудка;

• повышение чувствительности периферических тканей к инсулину;

• модуляцию метаболизма липидов (угнетение липогенеза и активацию липолиза);

• снижение выраженности системного воспаления и объема висцерального жирового депо.

Доказательная база применения у женщин с ожирением без сахарного диабета (SURMOUNT-1). 

В клиническом исследовании у 2539 участников через 72 недели снижение массы тела составило 15,0%, 19,5% и 20,9% на дозах 5, 10 и 15 мг соответственно против 3,1% в группе плацебо. Уменьшение окружности талии достигало 18,5 см (Jastreboff, NEJM 2022).

Состав тела — принципиально важный аргумент для урогинекологии. В DXA-субисследовании SURMOUNT-1 (Look M. и соавт., 2025) снижение общей массы тела на 21,3% сопровождалось уменьшением жировой массы на 33,9%, а висцерального жира — на 40,1%; при этом около 75% потерянной массы приходилось на жировую ткань и лишь 25% — на тощую массу, что сопоставимо с физиологической потерей веса (Diabetes Obes Metab 2025, DOI 10.1111/dom.16275). Именно уменьшение висцерального жира и окружности талии наиболее тесно коррелирует со снижением внутрибрюшного давления и последующей функциональной разгрузкой структур тазового дна.

Пациенты с сахарным диабетом 2 типа и ожирением (SURMOUNT-2). Снижение массы тела составило 13,4% и 15,5% на дозах 10 и 15 мг соответственно (Frandsen, Lancet 2023). Данный терапевтический эффект имеет особое клиническое значение для гинекологической популяции пациенток, страдающих СД2, синдромом поликистозных яичников (СПКЯ) и сопутствующим метаболическим синдромом.

Российская доказательная база. Отечественный тирзепатид (Седжаро®, GP30931) в комплексе физико-химических и биологических исследований показал структурную идентичность и биоэквивалентность референтному препарату (Луговик и соавт., 2025). Клинико-фармакологические аспекты применения тирзепатида у российских пациентов подробно рассмотрены Мкртумян А.М. и Егшатян Л.В. (Эффективная фармакотерапия 2025). Кардиоваскулярные и метаболические преимущества инкретин-направленной терапии также систематизированы в обзоре Ю.Ш. Халимовой и соавт. (Доктор.Ру 2021).

Ожидаемые эффекты тирзепатида (Седжаро, Муджаро и др.) в контексте управления ГАМП:

• Снижение висцерального жира и внутрибрюшного давления → минимизация механической нагрузки на детрузор и связочный аппарат тазового дна;

• Повышение тканевой чувствительности к инсулину и уменьшение хронического системного воспаления → снижение интенсивности афферентной сенситизации мочевого пузыря;

• Стабилизация артериального давления и нормализация липидного профиля → улучшение микроциркуляции и перфузии стенки мочевого пузыря;

• Уменьшение частоты рецидивов ИМП, ассоциированных с системной гипергликемией.

• Потенциальное усиление ответа на стандартную терапию ГАМП (М-холинолитики, β3-адреномиметики).

Накопленные данные о снижении массы тела, висцерального жира и системного воспаления делают препарат логичным дополнением к стандартной терапии ГАМП у женщин с ожирением или избыточной массой тела с сопутствующим фактором риска.

Практические аспекты назначения

• Показания к назначению тирзепатида: ИМТ ≥30 кг/м² либо ИМТ 27–29,9 кг/м² ри наличии сопутствующих метаболических нарушений и заболеваний (СД 2, дислипидемия, АГ, синдром обструктивного апноэ сна, НАЖБП).

• Режим дозирования: подкожное введение 1 раз в неделю. Стартовая доза составляет 2,5 мг с последующим увеличением шага на 2,5 мг каждые 4 недели до достижения индивидуальной целевой терапевтической дозы (5–15 мг).

• Мониторинг эффективности и безопасности: оценка ИМТ, окружности талии, уровня HbA1c, показателей липидного профиля, уровня АД, а также анализ дневников мочеиспускания и шкал-опросников ГАМП каждые 3 месяца.

• Противопоказания: медуллярный рак щитовидной железы (МРЩЖ) в анамнезе, в том числе в семейном; множественная эндокринная неоплазия (МЭН)2 типа; сахарный диабет 1 типа (СД1); диабетический кетоацидоз; беременность, период грудного вскармливания; возраст до 18 лет.

• Нежелательные явления: преимущественно транзиторные гастроинтестинальные симптомы (тошнота, диарея), манифестирующие преимущественно на этапе титрации дозы и характеризующиеся легкой или умеренной степенью выраженности.

 Алгоритм ведения пациентки с ГАМП и ожирением на амбулаторном приеме акушера-гинеколога

 Первичный скрининг: комплексная оценка симптомов ГАМП с помощью валидированных опросников и анализа трехдневного дневника мочеиспускания.

1. Дифференциальная диагностика: исключение ИМП (инфекций мочевых путей), гематурии и объемных образований малого таза.
2. Метаболический скрининг: определение ИМТ, окружности талии, уровней глюкозы, HbA1c, показателей липидного спектра и динамики АД.
3. Постановка терапевтической цели: совместное с пациенткой обсуждение снижения массы тела как базового патогенетического фактора управления ГАМП.
4. Немедикаментозный этап: инициация поведенческой терапии, коррекция питьевого режима и режима питания, назначение упражнений для мышц тазового дна.
5. Маршрутизация: при ИМТ ≥30 кг/м² (или ≥27 кг/м² при наличии коморбидности) — направление к эндокринологу для рассмотрения вопроса о включении тирзепатида в схему лечения.
6. Медикаментозная коррекция урологических симптомов: при выраженных проявлениях ГАМП параллельно назначается стандартная терапия (М-холинолитики или β3-адреномиметики).
7. Коррекция гормонального профиля: у пациенток в постменопаузе рассматривается целесообразность назначения локальной (вагинальной) эстрогенотерапии.
8. Динамический контроль: плановый повторный осмотр через 3 месяца с оценкой массы тела, окружности талии, повторным ведением дневника мочеиспускания и анкетированием.
9. Мультидисциплинарный подход: созыв консилиума (акушер-гинеколог, уролог, эндокринолог) в случае рефрактерности ГАМП к проводимой терапии.

Ключевые сообщения для практики

• ГАМП у женщин с сопутствующим ожирением представляет собой метаболически обусловленный синдром, а не изолированную урологическую патологию.

• Висцеральное ожирение, системный метаболический синдром, возрастная гипоэстрогения и рецидивирующие ИМП формируют единый взаимосвязанный патогенетический контур развития ГАМП.

• Доказано, что стойкое снижение исходной массы тела на 10–15% является самостоятельным эффективным способом значимого уменьшения выраженности симптомов ГАМП.

• Тирзепатид (Седжаро) обеспечивает наиболее выраженное (среди существующих фармакологических опций) снижение массы тела (до 20,9%) и объема висцеральной жировой ткани (до 40,1%), что позволяет рассматривать его как перспективный инструмент патогенетической терапии ГАМП у пациенток с ожирением.

• Акушер-гинеколог играет ключевую роль в ранней диагностике ГАМП, оценке коморбидного статуса и своевременной маршрутизации пациенток к профильным специалистам (эндокринологу и урологу).

 FAQ

Что такое гиперактивный мочевой пузырь (ГАМП)?
Синдром, характеризующийся ургентностью, поллакиурией, ноктурией и, в части случаев, ургентным недержанием мочи, при отсутствии инфекции и иной очевидной патологии (определение ICS/IUGA).

Как ожирение влияет на мочевой пузырь у женщины?
Через повышение внутрибрюшного давления, инсулинорезистентность, хроническое воспаление, изменение микробиома и повышенный риск ИМП, что суммарно провоцирует детрузорную гиперактивность (Baytaroğlu 2021; Fernández-Alonso 2025).

Помогает ли снижение массы тела при ГАМП?
Да. Потеря 5–10% массы тела уменьшает частоту эпизодов недержания и ургентности; потеря 15–20% сопровождается значимым улучшением качества жизни и снижением потребности в фармакотерапии.

Можно ли назначать тирзепатид (Седжаро, Муджаро) женщине с ГАМП?
Тирзепатид (Седжаро, Муджаро) зарегистрирован для лечения ожирения и СД 2 типа. У пациенток с ГАМП и ожирением его назначение решается совместно с эндокринологом как часть патогенетической стратегии снижения массы тела.

Насколько эффективен тирзепатид (Седжаро, Муджаро)?
В SURMOUNT-1 снижение массы тела достигало 20,9% за 72 недели, в SURMOUNT-2 у пациентов с СД 2 — 15,5%; при этом ~75% потерянной массы приходится на жировую ткань, а висцеральный жир уменьшается на ~40% (NEJM 2022; Lancet 2023; Diabetes Obes Metab 2025).

Заменяет ли тирзепатид стандартную терапию ГАМП?
Нет. Он рассматривается как патогенетический компонент, дополняющий поведенческую терапию, тренировки тазового дна и — при необходимости — М-холинолитики или β3-адреномиметики.

Список литературы

1.      Haylen B.T. et al. Neurourol Urodyn 2010;29:4–20. PubMed

2.      Irwin D.E. et al. EPIC. Eur Urol 2006;50:1306–1315. PubMed

3.      Coyne K.S. et al. EpiLUTS. BJU Int 2008;101:1388–1395. PubMed

4.      Milsom I. et al. BJU Int 2001;87:760–766. PubMed

5.      Пушкарь Д.Ю. и соавт. Урология 2018;(4):5–8. Полный текст

6.      Baytaroğlu C., Sevgili E. Cureus 2021;13(4):e14765. Полный текст

7.      Fernández-Alonso A.M. et al. Gynecol Endocrinol 2025;41:2445682. PubMed

8.      Robinson D., Cardozo L. Curr Urol Rep 2002;3(6):452–457. PubMed

9.      Opoku A.A. et al. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2023;88:102348. PubMed

10.   Mansfield K.J. et al. Front Physiol 2022;13:886782. Полный текст

11.   Оразов М.Р. и соавт. Клинический разбор в общей медицине 2025;6(1):99–104. Полный текст

12.   Клинические рекомендации МЗ РФ «Ожирение», 2024. cr.minzdrav.gov.ru

13.   Jastreboff A.M. et al. SURMOUNT-1. NEJM 2022;387:205–216. PubMed

14.   Look M. et al. SURMOUNT-1 DXA. Diabetes Obes Metab 2025;27(5):2720–2729. Полный текст

15.   Frandsen C.S., Madsbad S. SURMOUNT-2. Lancet 2023;402(10402):586–588. Полный текст

16.   Халимов Ю.Ш. и соавт. Доктор.Ру 2021;20(2):21–29. Полный текст

17.   Мкртумян А.М., Егшатян Л.В. Эффективная фармакотерапия 2025;21(46):30–36. PDF

18.   Луговик И.А. и соавт. Разработка и регистрация лекарственных средств 2025;14(2). Полный текст

19.   Gacci M. et al. Eur Urol 2016;70:788–796. PubMed

20.   Meigs J.B. et al. MMAS. J Clin Epidemiol 2001. PubMed

Материал носит образовательный характер и предназначен для медицинских специалистов. Назначение любой лекарственной терапии осуществляется врачом в соответствии с действующими клиническими рекомендациями и инструкциями к препаратам.