«Эстафетный подход» в лечении ожирения: от инкретиномиметиков до бариатрической хирургии и обратно

Как перестать выбирать между таблетками и скальпелем и начать управлять болезнью как марафоном

Содержание

1. Введение: почему мы всё ещё спорим, а не лечим?
2. Почему краткосрочные стратегии обречены: данные SURMOUNT-MAINTAIN
3. Суть эстафетного подхода — смена парадигмы
4. Этап 1. Стартовая фармакотерапия: когда назначать агонисты ГПП-1?
5. Этап 2. Эскалация до двойного агониста (ГИП/ГПП-1): кому и когда?
6. Этап 3. Фармакотерапия как «мост» к бариатрической хирургии
7. Этап 4. «Обратная эстафета»: медикаментозная поддержка после операции
8. Особые клинические ситуации: когда эстафета меняет правила
9. Пошаговый алгоритм для клинической практики
10. Ключевые выводы — что взять в кабинет

Введение: почему мы всё ещё спорим, а не лечим?

Представьте: к вам приходит пациент с ИМТ 42 кг/м², диабетом 2 типа и апноэ сна. Вы назначаете семаглутид (Семавик, Оземпик и д.р.) — вес снижается на 8% за 4 месяца, а затем встаёт. Что дальше? Увеличивать дозу? Переходить на другой препарат? Отправлять к хирургу? Или смириться?
В традиционной логике это выглядит как выбор пути: либо таблетки, либо операция. Но ожирение — хроническое, рецидивирующее заболевание. Его нельзя «вылечить» раз и навсегда одним вмешательством. Здесь нужна эстафета, где каждый этап передаёт «палочку» следующему, а не соревнуется с ним.
В этом обзоре мы разберём, как выстроить персонализированный маршрут пациента, используя современные инкретиномиметики и бариатрическую хирургию не как альтернативы, а как союзников.

Почему краткосрочные стратегии обречены: данные SURMOUNT-MAINTAIN

Главный посыл: прекращение терапии инкретиномиметиками почти гарантирует регейн (повторный набор) веса — это не неудача врача, а биология.
В исследовании SURMOUNT-MAINTAIN пациенты после 60 недель терапии тирзепатидом (Седжаро, Муджаро и д.р.) были разделены - одна часть продолжила лечение, другую перевели на плацебо. Результаты говорят сами за себя:
●У группы, продолжающей терапию на максимально переносимой дозе тирзепатида (Седжаро, Муджаро и д.р.), вес оставался стабильным к 112-й неделе
● У группы, получающей плацебо, средний регейн составил 15,2% от достигнутой потери.
Что это значит для клинициста?
Ожирение требует пожизненной поддерживающей терапии у большинства пациентов. Прекращение лечения не равно выздоровление. Это возврат к исходному состоянию. Поэтому мы обязаны планировать долгосрочную стратегию с самого первого назначения.

Суть эстафетного подхода — смена парадигмы

Эстафетный подход — это когда врач не выбирает между фармакотерапией и хирургией, а выстраивает последовательную цепочку вмешательств, адаптируясь под ответ пациента.

Маршрут может выглядеть так:

1. Старт с арГПП-1 (семаглутид)
2. Эскалация до двойного агониста (тирзепатид) при недостаточном ответе
3. Подготовка к бариатрической операции с помощью инкретиномиметиков
4. Операция у отобранных пациентов
5. Возврат к фармакотерапии при послеоперационном регейне

Такой подход учитывает гетерогенность ожирения: кто-то прекрасно отвечает на базовую терапию, кому-то нужна более мощная поддержка, а кто-то требует хирургического вмешательства, но с минимальными рисками.

Этап 1. Стартовая фармакотерапия: когда назначать агонисты ГПП-1?

Агонисты рецепторов ГПП-1 (арГПП-1) (Седжаро, Муджаро и д.р.) сегодня — логичная линия первой очереди у пациентов с ожирением и метаболическими нарушениями.

Показания для старта: 

Какой препарат выбрать?
Семаглутид — проверенная стартовая опция. Однако уже на этапе назначения нужно заложить критерии успеха (например, потеря >10% за 3–6 мес) и план Б, если цель не достигается.

Этап 2. Эскалация до двойного агониста (ГИП/ГПП-1): кому и когда?

Переход с арГПП-1 на тирзепатид (двойной агонист ГИП/ГПП-1) — это не признак неудачи, а закономерная интенсификация.

Когда нужно переходить?

●      Потеря менее 10% от исходного веса за 3–6 месяцев

●      Достигнуто «плато» до целевых значений

●      Сохраняется высокий кардиометаболический риск

●      Пациент с СД2 требует более мощного гликемического контроля

Цифра для запоминания: в исследованиях SURMOUNT тирзепатид (например Седжаро, Муджаро и д.р.) обеспечивал значительно большее снижение веса, чем плацебо, и превосходил по этому показателю семаглутид в прямых сравнениях.

Практический совет: не ждите, пока пациент начнёт набирать вес обратно. Если ответ на арГПП-1 субоптимален — эскалируйте. Это сохранит мотивацию и улучшит долгосрочные исходы.

Этап 3. Фармакотерапия как «мост» к бариатрической хирургии

У пациентов с морбидным ожирением (ИМТ ≥40) или тяжёлыми осложнениями предоперационное снижение веса — критически важная задача.

Зачем это нужно?

●      Улучшается контроль СД2, АГ, СОАС.

●      Снижается анестезиологический и хирургический риск.

●      Улучшается качество жизни в периоперационном периоде.

Исследования показывают, что пациенты, получавшие арГПП-1(Седжаро, Муджаро и д.р.) перед операцией, имели меньше осложнений, чем те, кто не получал. При этом хирургия остаётся самым эффективным методом для тяжёлых форм, но фармакотерапия делает этот путь безопаснее.

Резюме для врача: не рассматривайте инкретиномиметики как «замену» операции. Используйте их как инструмент подготовки, чтобы привести пациента к столу хирурга в оптимальной форме.

Этап 4. «Обратная эстафета»: медикаментозная поддержка после операции

Бариатрическая хирургия — мощный инструмент, но она не отменяет хроническую природу ожирения. Механизмы метаболической адаптации со временем могут привести к рецидиву.

Что делать?
При первых признаках регейна (увеличение веса на 5–10% от надира) — активно подключайте инкретиномиметики. Не ждите, пока пациент вернётся к исходному весу.

Цифры: у пациентов после бариатрии применение препаратов для снижения веса позволяет дополнительно потерять 5–15% от послеоперационной массы тела.

Такой «возврат» к фармакотерапии — не шаг назад, а логичное продолжение эстафеты.

Особые клинические ситуации: когда эстафета меняет правила
Пошаговый алгоритм для клинической практики

1. Диагностика и стратификация – подтвердите ожирение как хроническую болезнь, оцените все коморбидности (СД2, АГ, СОАС, дислипидемия и др.).
2. Фундамент (обязателен всегда) – структурированная программа модификации образа жизни (диета, физическая активность, поведенческая терапия).
3. Старт фармакотерапии – при неэффективности немедикаментозных методов и наличии показаний назначьте арГПП-1 (например, семаглутид (Семавик, Оземпик и д.р.)).
4. Оценка ответа через 3–6 месяцев – если потеря <10% или достигнуто плато до цели → переходите на двойной агонист - тирзепатид (Седжаро, Муджаро и д.р.).
5. Мультидисциплинарное решение о хирургии – при ИМТ ≥40 или тяжёлых осложнениях обсудите бариатрическую операцию, используя фармакотерапию как предоперационный мост.
6. Послеоперационное наблюдение – отслеживайте динамику веса; при регейне немедленно подключайте инкретиномиметики.
7. Долгосрочное сопровождение – не отменяйте терапию при достижении цели. Планируйте пожизненную поддерживающую стратегию.

Ключевые выводы — что взять в кабинет

●      Терапия ожирение — это длительный марафон, а не спринт. Краткосрочные курсы с большой долей вероятности не работают.

●      Фармакотерапия и хирургия — не конкуренты, они дополняют друг друга в эстафетной модели.

●      Начинайте с арГПП-1, но не бойтесь эскалировать до тирзепатида при недостаточном ответе.

●      Готовьте пациентов к операциям с помощью инкретиномиметиков — это снижает риски осложнений

●      После бариатрии всегда держите в уме фармакологическую поддержку при первых признаках возврата веса

●      Учитывайте особые ситуации (беременность, болезни опорно-двигательного аппарата, СОАС, СД2) — они требуют гибкости в эстафетном подходе.

Подведем главный итог: современная терапия ожирения — это динамический процесс. Не бойтесь передавать «эстафетную палочку» от одного метода к другому. Именно такая гибкость позволяет добиваться устойчивых и клинически значимых результатов у самых сложных пациентов.

Источники:

Салухов В.В, Галстян Г.Р, Неймарк А.Е, Самойлов В.С, Халимов Ю.Ш, Каронова Т.Л, Сухоцкая Н.А. «Эстафетный подход» в лечении ожирения: от инкретиномиметиков до бариатрической хирургии и снова к медикаментозной терапии. Медицинский Совет. 2026; 20(5):158-173. https://doi.org/10.21518/ms2026-155

Zindani S, Woldesenbet S, Altaf A, Khalil M, Rashid Z, Kawashima J, Mevawalla A, Sarfraz A, Noria S, Needleman B, Pawlik TM. GLP-1 Receptor Agonists Versus Bariatric Surgery: Effects of Weight Loss and BMI on Subsequent General Surgical Procedures. Clin Obes. 2026 Apr;16(2):e70075. doi: 10.1111/cob.70075. PMID: 41804113; PMCID: PMC12972600

Kurian, Marina & Rogers, Ann & Peterson, Richard. (2024). GLP-1 Agonists for Obesity. JAMA. 332. 672-673. 10.1001/jama.2024.12071.