Ожирение в пери- и постменопаузе: на что гинекологу обратить особое внимание?

Время чтения: ~5 минут

Что происходит с жировой тканью в менопаузе

Само по себе снижение эстрогенов не вызывает резкого набора массы тела. Рост веса чаще продиктован возрастными факторами: снижением физической активности, потерей безжировой (мышечной) массы и падением базового расхода энергии.

Однако менопауза критически меняет распределение жировой ткани в организме:

• Смена депо: из бедренно-ягодичной области (подкожное депо) жир смещается в абдоминальное и висцеральное пространство ^[1].

• В когорте SWAN средняя женщина в этот период прибавляла около 0,7 кг в год, при этом жировая ткань концентрировалась преимущественно в области живота ^[2].

Клинический вывод: окружность талии для оценки рисков гораздо важнее цифры ИМТ. Стабильный вес не исключает скрытого роста висцерального жира, прогрессирования инсулинорезистентности и высокого сердечно-сосудистого риска.

Цели терапии

Снижение исходной массы на 5–10% клинически значимо улучшает:

• Показатели гликемии и липидный профиль

• Уровень АД

• Функцию печени (снижение рисков стеатогепатита)

• Течение апноэ и общее качество жизни пациента ^[1].

Трехступенчатая модель управления весом

1. Модификация образа жизни

• Диетотерапия: рацион с достаточным содержанием белка, овощей и клетчатки; ограничение ультрапереработанных продуктов и сахаросодержащих напитков.

• Физическая активность: обязательное включение силовых тренировок. Это критически важно в менопаузе для предотвращения саркопении и поддержания минеральной плотности костной ткани.

2. Фармакотерапия

Назначается при ожирении или избыточной массе с факторами риска, если модификация образа жизни не дала целевого эффекта.

• Препараты выбора: агонисты рецепторов ГПП-1 (семаглутид) и двойной агонист GIP/GLP-1 (тирзепатид).

• В post-hoc анализе SURMOUNT-1 тирзепатид дал сопоставимое снижение массы у женщин на всех репродуктивных стадиях: пременопауза ~26%, перименопауза ~23%, постменопауза ~23% против 2–3% в группе плацебо; ≥5% снижения достигли 97–98% участниц исследования ^[3].

3. Бариатрическая хирургия

Показана при тяжёлом ожирении или неконтролируемых метаболических осложнениях.

• Эффективность в среднем 25–30% снижения массы

• Сопряжена с высокими рисками нутритивных дефицитов (железо, B12, фолаты, витамин D, кальций, белок), особенно значимых на фоне постменопаузальной потери костной массы ^[1].

Менопаузальная гормональная терапия и вес:

Показания к МГТ - вазомоторные симптомы, ГУМС, профилактика остеопороза. МГТ может умеренно благоприятно влиять на распределение жировой ткани и чувствительность к инсулину и косвенно облегчать похудение через улучшение сна. Однако МГТ не является препаратом для снижения веса, и изолированно назначать ее для снижения массы тела нельзя ^[1].

При ожирении у пациенток исходно повышен риск ВТЭ, поэтому предпочтителен трансдермальный эстрадиол (меньше влияет на печёночный синтез факторов свёртывания) в минимально-эффективной дозе. МГТ и антиобезитические препараты могут применяться совместно при наличии независимых показаний.

Практический алгоритм ведения пациентки на приеме у гинеколога

1. Измерить окружность талии и ИМТ, обсудить проблему лишнего веса деликатно без стигматизации, используя принципы пациент-центрированного подхода.
2. Оценить метаболический риск (уровень АД, глюкоза/HbA1c, липидный профиль, печеночные ферменты).
3. Порекомендовать модификацию образа жизни с акцентом на силовой тренинг и потребление достаточного количества белка.
4. При наличии показаний - самостоятельно инициировать фармакотерапию семаглутидом/тирзепатидом Или направить пациентку к эндокринологу
5. Отдельно решить вопрос о необходимости МГТ по ее прямым показаниям (трансдермально при ожирении).
6. При неэффективности консервативных методов и тяжёлом ожирении направить на консультацию к бариатрическому хирургу.
7. Координация ведения пациентки совместно с эндокринологом и диетологом; особое внимание стоит уделить контролю сохранности мышечной и костной ткани.

FAQ

Набор веса в менопаузе неизбежен? Нет. В этот период критически меняется распределение жировой ткани (сдвиг в сторону абдоминального и висцерального депо), но общая масса тела может оставаться стабильной при своевременной коррекции образа жизни.

Можно ли назначить ГПП-1, не «проверив» диету годами? Да. Современная фармакотерапия ожирения — это полноценный инструмент первого-второго ряда при наличии медицинских показаний (ИМТ ≥30 или ≥27 с коморбидностью), а не «крайняя мера» после многолетних неудачных попыток похудеть.

МГТ поможет похудеть? Нет. Снижение веса не входит в задачи менопаузальной гормональной терапии. МГТ лишь помогает гармонизировать распределение жира и метаболизм эстроген-зависимых тканей.

Список литературы

1. Palacios S, Chedraui P, Sánchez-Borrego R, et al. Management of obesity in menopause. Climacteric. 2024;27(4):357–363. DOI: 10.1080/13697137.2024.2374760. PMID: 39016333. https://www.tandfonline.com/doi/full/10.1080/13697137.2024.2374760

2. Study of Women’s Health Across the Nation (SWAN): https://www.giftfromwithin.org/menopause/

3. Aronne LJ, et al. Body weight reduction in women treated with tirzepatide by reproductive stage: post-hoc analysis of SURMOUNT-1. Obesity (Silver Spring). 2025. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC12015656/

4. Cognitive profiles in perimenopause: hormonal and menopausal symptom correlates. 2021. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33759672/

Примечание: материал носит информационный характер для медицинской аудитории и не заменяет действующие клинические рекомендации.