Клинический случай: кожные реакции при терапии тирзепатидом у пациентки с ожирением и сахарным диабетом 2 типа
Пациентка N, 52 года. Динамика лечения Семавиком (семаглутидом) и тирзепатидом (Седжаро, Мунджаро и др.).
Пациентка и анамнез
- Увеличение массы тела на 20 кг за последние 5 лет; менопауза в возрасте 47 лет.
- Самостоятельные попытки снижения массы тела без эффекта.
- Сахарный диабет 2 типа диагностирован в 2022 году; метформин 2000 мг/сут.
- Лейкоплакия мочевого пузыря, рецидивирующий цистит до 8–10 раз в год; наблюдение у уролога.
- Периодическое повышение артериального давления до 140–150/70–80 мм рт. ст.; прием каптоприла при повышении АД.
Отношение окружности талии к росту — 0,576.
Исходные результаты обследования
При самоконтроле: глюкоза натощак 7–9 ммоль/л, после еды 11–12 ммоль/л; АД утром и вечером 140–160/80–90 мм рт. ст.
| Показатель | До начала лечения |
|---|---|
| Гликированный гемоглобин (HbA1c) | 8,0% |
| Общий холестерин | 6,35 ммоль/л |
| Холестерин ЛНП | 4,3 ммоль/л |
| Триглицериды | 2,75 ммоль/л |
| Холестерин ЛВП | 0,98 ммоль/л |
| Холестерин не-ЛВП | 5,37 ммоль/л |
| АЛТ | 50 Ед/л |
| АСТ | 45 Ед/л |
| Креатинин | 65 мкмоль/л |
| СКФ | 94 мл/мин/1,73 м2 |
| Мочевая кислота | 422 мкмоль/л |
| ТТГ | 2,2 мкМЕ/мл |
| Кальцитонин | Менее 2 пг/мл |
| 25(OH)D | 22 нг/мл |
| Лейкоциты в моче | 70 кл/мкл; 20–30 в поле зрения при микроскопии |
| Бактерии в моче | Не обнаружены |
| Глюкоза в моче | 10 ммоль/л |
| Кетоны в моче | Отрицательно |
| Альбумин/креатининовое соотношение | 2 мг/г |
| Клинический анализ крови | Без особенностей |
Инструментальные исследования и осложнения
- Диабетическая непролиферативная ретинопатия обоих глаз и диабетическая сенсорная полинейропатия нижних конечностей.
- УЗИ щитовидной железы: узел правой доли 9 × 3 × 7 мм, TI-RADS 2.
- УЗИ органов брюшной полости: диффузные изменения печени, гепатомегалия (жировой гепатоз).
- УЗДГ брахиоцефальных артерий: слева стеноз бифуркации общей сонной артерии 32%, проксимального отдела внутренней сонной артерии 41%; справа стеноз бифуркации общей сонной артерии 35%, устья внутренней сонной артерии 30% (по ECST).
- Эхокардиография: камеры сердца не расширены; индекс массы миокарда левого желудочка 97 г/м2, фракция выброса 55% по Simpson.
- ЭКГ: синусовый ритм, ЧСС 70 уд/мин, электрическая ось сердца нормальная, патологические изменения не выявлены.
Диагноз
Основной: сахарный диабет 2 типа. Ожирение 2 степени.
Осложнения: диабетическая непролиферативная ретинопатия обоих глаз; диабетическая сенсорная полинейропатия нижних конечностей.
Сопутствующий: узел правой доли щитовидной железы, TI-RADS 2, эутиреоз; артериальная гипертензия 2 стадии; дислипидемия 2b типа; атеросклероз брахиоцефальных артерий; риск сердечно-сосудистых осложнений 4; метаболически ассоциированная жировая болезнь печени, стеатогепатит минимальной активности; недостаток витамина D; лейкоплакия мочевого пузыря; хронический рецидивирующий цистит вне обострения.
Назначенная терапия
После консультаций эндокринолога, кардиолога, гастроэнтеролога и уролога назначены:
- Семавик (семаглутид): 0,25 мг подкожно 1 раз в неделю с перспективой титрации до 1,0 мг.
- Метформин — 1000 мг 2 раза в сутки.
- Колекальциферол — 10 000 МЕ в течение 4 недель, далее 4000 МЕ длительно.
- Урсодезоксихолевая кислота — 500 мг/сут с постепенным увеличением до 1000 мг/сут.
- Валсартан — 80 мг 1 раз в день; амлодипин — 5 мг 1 раз в день.
- Розувастатин — 1 таблетка 1 раз в день (дозировка не указана).
- Трайкор — 145 мг 1 раз в день.
Результаты через 6 месяцев терапии
Снижение массы тела происходило преимущественно в первые 4 месяца применения Семавика в максимальной дозе 1,0 мг; в последние 2 месяца масса тела оставалась стабильной.
| Показатель | Исходно | Через 6 месяцев | Динамика |
|---|---|---|---|
| Глюкоза натощак, ммоль/л | 7–9 | 5,7–6,2 | ↓ |
| Глюкоза после еды, ммоль/л | 11–12 | 6,3–7,5 | ↓ |
| АД, мм рт. ст. | 140–160/80–90 | 120–130/75 | ↓ |
| HbA1c | 8,0% | 6,5% | ↓ 1,5 п. п. |
| Общий холестерин, ммоль/л | 6,35 | 3,9 | ↓ 2,45 |
| ХС ЛНП, ммоль/л | 4,3 | 1,5 | ↓ 2,8 |
| Триглицериды | 2,75 ммоль/л | 0,9 ммоль/л | ↓ 1,85 |
| ХС ЛВП, ммоль/л | 0,98 | 1,3 | ↑ 0,32 |
| АЛТ, Ед/л | 50 | 28 | ↓ 22 |
| АСТ, Ед/л | 45 | 30 | ↓ 15 |
| Креатинин, мкмоль/л | 65 | 65 | Без изменений |
| СКФ, мл/мин/1,73 м2 | 94 | 94 | Без изменений |
| Мочевая кислота, мкмоль/л | 422 | 300 | ↓ 122 |
| ТТГ, мкМЕ/мл | 2,2 | 2,2 | Без изменений |
| Кальцитонин, пг/мл | Менее 2 | Менее 2 | Без изменений |
| 25(OH)D, нг/мл | 22 | 42 | ↑ 20 |
| Лейкоциты в моче, кл/мкл | 70 | 50 | ↓ 20 |
| Лейкоциты при микроскопии мочи | 20–30 в п/зр | 10–20 в п/зр | ↓ |
| Бактерии в моче | Не обнаружены | Не обнаружены | Без изменений |
| Глюкоза в моче, ммоль/л | 10 | 0 | ↓ 10 |
| Кетоны в моче | Отрицательно | Отрицательно | Без изменений |
| Альбумин/креатининовое соотношение, мг/г | 2 | 1,5 | ↓ 0,5 |
| Клинический анализ крови | Без особенностей | Без особенностей | Без изменений |
Переносимость: удовлетворительная. Периодически беспокоили запоры, тошнота и изжога. По рекомендации гастроэнтеролога пациентка использовала рабепразол, итоприд, макрогол и пищевые волокна.
Переход с Семавика (семаглутида) на тирзепатид
После 6 месяцев применения Семавика (семаглутида) 1,0 мг рекомендована замена на тирзепатид 5 мг. На фоне терапии тирзепатидом снижение массы тела за 8 недель составило 1,5 кг.
После третьей инъекции возникла местная реакция: покраснение и уплотнение диаметром около 3 см, сопровождающиеся зудом, без системных проявлений. Реакция проходила за 2 дня при применении цетиризина 10 мг/сут.
Через 8 недель рекомендовано увеличение дозы тирзепатида до 7,5 мг. На этой дозе покраснение и уплотнение стали более выраженными, сопровождались сильным зудом.
Реакции в месте инъекции при применении тирзепатида — что известно?
Реакции в месте инъекции — наиболее частый кожный побочный эффект тирзепатида.
- Проявления: локальное покраснение (эритема), лёгкий отёк или уплотнение (индурация), зуд, дискомфорт или боль во время либо после инъекции.
- Время появления: через несколько часов после введения препарата.
- Течение: в подавляющем большинстве случаев реакции лёгкие, самостоятельно проходят в течение 1–3 дней и не требуют отмены препарата.
- Антитела к тирзепатиду: реакции в месте инъекции чаще встречались у пациентов с антителами к тирзепатиду (4,6%), чем у пациентов без антител (0,7%).
Частота реакций в месте инъекции в клинических исследованиях
| Исследование | Тирзепатид | Сравнение | Примечание |
|---|---|---|---|
| SURPASS-1 | 2–4% | Плацебо ≤1% | Дозозависимое увеличение частоты |
| SURPASS-2 | 1,9% (5 мг) – 4,5% (15 мг) | Семаглутид 0,2% | Выше, чем у семаглутида |
| SURPASS-3 | <1% – 2% | Инсулин деглудек 2% | Сопоставимо |
| SURMOUNT-1 | 6–8% | Плацебо 2% | Выше в популяции ожирения |
Источники, приведённые автором: Mullins G. R. et al. Tirzepatide immunogenicity on pharmacokinetics, efficacy, and safety: analysis of data from phase 3 studies. J Clin Endocrinol Metab. 2024;109:361–369. doi: 10.1210/clinem/dgad532; U.S. Food and Drug Administration. Mounjaro (tirzepatide) prescribing information. 2022.
Дальнейшая тактика
После возвращения к Семавику (семаглутиду) реакции в месте введения не отмечалось.
Предположительные механизмы развития кожных реакций на тирзепатид
- Иммуногенность пептида. Синтетический пептид тирзепатида может распознаваться иммунной системой как чужеродный и вызывать локальный или системный иммунный ответ.
- Травма от инъекции. Введение препарата может вызывать местную воспалительную реакцию с высвобождением медиаторов и цитокинов.
- Перекрёстная реактивность. У пациентов с существующей аллергией или сенсибилизацией к агонистам рецепторов ГПП-1 возможно развитие IgE-опосредованных кожных реакций из-за структурного сходства.
- Вспомогательные вещества. Консерванты или другие неактивные компоненты препарата могут вызывать аллергический контактный дерматит или раздражение.
- Объём и температура препарата. Возможные факторы развития местных реакций.
Источник: El-Amawy HS. Tirzepatide in dermatology: cutaneous adverse events, emerging therapeutic roles, and cosmetic implications — A comprehensive review. An Bras Dermatol. 2026;101(1):501255. doi: 10.1016/j.abd.2025.501255.