Если пациент не хочет лечиться: модель Кюблер-Росс

Американский психолог Элизабет Кюблер-Росс в своей первой книге, вышедшей в свет в 1969 году, описала 5 стадий горя, которое испытывают люди с тяжелым диагнозом: от отрицания болезни и нежелания лечиться — до принятия неизбежности и признания новой реальности, какой бы она ни была. В этой статье мы расскажем о правилах общения с различными пациентами на каждой стадии восприятия диагноза. Советы от экспертов помогут оказать больному необходимую поддержку. Вы научитесь налаживать продуктивное общение с трудным пациентом, которое будет способствовать мотивации к терапии и повышению приверженности к лечению.

5 стадий принятия болезни по модели Кюблер-Росс1

1. Отрицание — универсальный механизм защиты себя от трудностей, сопряженных с принятием неизбежного: «Со мной такого не могло случиться, я еще слишком молод». Пациент может прямо отвергать диагноз, выражать недоверие результатам обследований, сомнение в квалификации врачей. В то же время, этап отрицания важен для обработки сложной информации о диагнозе, которая должна быть четкой и предельно понятной пациенту.
2. Агрессия – часто носит генерализованный характер, направлена на медицинских работников или непосредственное окружение больного: «Это вы во всем виноваты!» Человек не хочет лечиться и ищет повинного в своей болезни, чтобы крепко его «проучить». Впрочем, иногда агрессия бывает безадресной: проявляется в виде вспыльчивости и вспышек гнева без обвинения кого-либо в своем несчастье. А в ряде случаев наблюдается аутоагрессия: «За что мне такое? Кругом неудачи!».
3. Торг — своеобразная смена гнева на милость. Пациент уже не отрицает диагноз, однако пытается по возможности свести к минимуму усилия на адаптацию к новым условиям жизни, например, отложить лечение, упростить режим терапии, уменьшить ее длительность: «Пока ничего страшного. Может, подождем и не будем ничего делать? А можно не уколы, а таблетки, и не три препарата, а один?».
4. Депрессия — вполне ожидаемая реакция на тяжелое известие, когда больной уже не протестует и не пытается «договориться». Он понимает необратимость произошедших изменений в связи с заболеванием, но при этом ощущает собственное бессилие: «Уже ничего не поделаешь, все плохо… Назад пути нет, а впереди неизвестность».
5. Принятие — осознание необходимости приспосабливаться к новым условиям жизни. На этом этапе пациент обращается к вам с долгожданным предложением: «Давайте начнем что-то делать!». Впрочем, возможен и другой вариант, крайне неблагоприятный – уход.

Больной не хочет лечиться, отказывается от дальней мшего наблюдения и помощи врачей: «Сколько проживу, столько и проживу, ничего уже не сделаешь». Чем серьезнее выявленная патология, тем более ярко у пациента проявляются этапы принятия болезни.

Наглядный пример из практики

Пациентка Л., 47 лет, приобрела тур в Италию на корабле, но незадолго до путешествия заболела COVID-19. На рекомендацию близких и знакомых сдать билеты отреагировала решительно: «Это все профанация и обман, никакого коронавируса нет» (стадия отрицания). Когда женщине сообщили, что ее тур отменяется из-за пандемии, она испытала растерянность («Не знаю, что теперь делать»), а затем наступила стадия агрессии: «Вот за что мне такое? Деньги ведь уплачены!». Вскоре последовала стадия торга: «Может быть что-то удастся сделать, например, купить билет на другой рейс?». Когда стало ясно, что путешествие точно не состоится, наступила стадия депрессии: «Ну вот за что мне такое? Что ни запланирую, все у меня из рук валится. Надежды разбиты вдребезги!» Когда среди знакомых женщины появились люди с таким же диагнозом, она смирилась с необходимостью самоизоляции и карантина, принимала назначенное лечение (стадия принятия).

Как помочь пациенту на каждой из 5 стадий

1. Отрицание. В первую очередь врач должен выстроить правильную тактику убеждения пациента. Важно привести ему как можно больше фактов, подтверждающих наличие заболевания и необходимость менять образ жизни: результаты анализов, инструментальных обследований. Информация о диагнозе должна быть предельно четкой и понятной. Возражения пациентов необходимо отражать документальными фактами, а не голословными утверждениями. Если есть другой специалист, заключение которого окажется более авторитетным, можно воспользоваться опцией «Звонок другу» и получить второе мнение.

В том случае, когда пациент категорически отказывается от лечения, несмотря на исчерпывающую информацию о заболевании и прогнозе, необходимо взять у больного информированное согласие, в котором он выразит готовность нести ответственность за последствия своего бездействия.

2. Агрессия. 80% психически здоровых людей склонны искать причины своих бед в окружении: «Я хороший — мир плохой». И лишь 20% ищут причину в себе. Важно помнить, что агрессия ухудшает прогноз заболевания. «Пока мы с вами спорим, вы не приближаетесь к решению вашей ситуации и делаете себе только хуже», – таким должен быть ваш основной месседж на этапе агрессии, когда пациент не хочет лечиться. «Давайте не будет искать виноватого, а займемся поиском решения и объединим усилия для борьбы с болезнью».

Отказывающийся пациент во власти эмоций не может мыслить рационально. В такой ситуации важно сохранить терпение и ни в коем случае не отвечать агрессией на агрессию.

3. Торг. Не в коем случае не идите на поводу у пациента в его стремлении сохранить прежний образ жизни, который, возможно, привел к заболеванию. Одновременно с этим, не потакайте в желании внести какие-либо коррективы в ваши рекомендации по лечению. Если вы дадите слабину, то в случае неблагоприятного исхода пациент переложит всю ответственность именно на вас. «Вы торгуетесь там, где это не нужно. Торговаться сейчас — все равно, что торговаться за ваше здоровье», – вот в чем важно убедить пациента на стадии торга и выразить готовность обсуждать изменение образа жизни в нужную для выздоровления сторону. Выберите коллегиальную или контрактную модель диалога: «Давайте попробуем начать лечение и посмотрим, каким будет результат».

4. Депрессия. Когда отрицать болезнь уже нельзя, проявлять агрессию и торговаться бесполезно, наступает стадия депрессии. Помогите пациенту понять, что жизнь продолжается, и она может быть такой же интересной, как до болезни: «Я объясню, как жить по-новому не хуже, чем раньше». Приведите в пример известных людей, которые живут с таким же заболеванием и достигают больших успехов. Помогите перейти от размышлений к конкретным действиям. И непременно поддерживайте любое стремление адаптироваться к новым реалиям, ведь это может потребовать от пациента значительных усилий. «Награды дают не за страдания, а за результат. Самое время начать!»

При выраженной и затяжной депрессии, которая ухудшает прогноз болезни, рекомендуется направить пациента к клиническому психологу или психотерапевту.

5. Принятие. На этом этапе наши действия должны быть направлены на формирование приверженности к лечению и новому образу жизни. Обязательно хвалите пациента: «Вы молодец, так держать, у вас уже получается!» Помогайте ему получать все новые о новые дивиденды от изменения образа жизни и продолжения терапии.

Но что же делать, если пациент перешел от стадии депрессии к стадии ухода? Такой больной отказывается лечиться, и рано или поздно уход психологический приводит к уходу физиологическому… Но если у вас есть возможность наладить контакт с таким больным, то переломить ситуацию вполне реально. Постарайтесь убедить, что современные методы лечения действительно эффективны, они могут существенно улучшить прогноз и продлить жизнь.

Проанализируйте, на каких этапах принятия болезни сейчас находятся ваши пациенты, и что вы можете сделать, чтобы они смогли начать новую жизнь.

А если вы хотите получить еще больше практических рекомендаций по выстраиванию психологического общения с пациентом, предлагаем пройти наш онлайн-курс «Трудный пациент». Освойте самые эффективные техники коммуникации, основанные на правилах медицинской деонтологии, и узнайте:

• как вести работу с возражениями пациента;
• как мотивировать пациента на лечение;
• как достигнуть повышения приверженности к лечению;
• как выстроить диалог таким образом, чтобы и пациенту, и вам было максимально комфортно.

Ждем вас на нашем курсе!