Искусство управления кардиометаболическими рисками: вопросы кардиолога эндокринологу

Самая высокая заболеваемость и первое место по смертности в России принадлежит сердечно-сосудистым заболеваниям (ССЗ). Более половины населения имеет избыточный вес или ожирения, что само по себе, при отсутствии других метаболических факторов, приведет этих людей на прием к кардиологу. Однако кардиологи зачастую откладывают лечение ожирения на потом. Это связано со стремлением как можно скорее решить основную кардиологическую проблему, с которой обратился пациент, и с опасением нежелательного лекарственного взаимодействия с кардиотропными препаратами.

О месте семаглутида в лечении ожирения и его преимуществах для кардиологических больных рассказывает д. м. н., врач-эндокринолог, профессор кафедры поликлинической терапии ФГБОУ ВПО «ПГМУ им. акад. Е. А. Вагнера» МЗ РФ, г. Пермь Шулькина Софья Григорьевна. Разбор главных вопросов вебинара изложили в статье.

Смотреть вебинар

07:28

Влияние ожирения на функцию почек, печени и сердца.

Дисфункция жировой ткани приводит к воспалению, оксидативному стрессу, инсулинорезистентности. Все это запускает процессы атеросклероза, фиброза, ведет к ремоделированию миокарда, возникновению нарушений ритма сердца, ХСН.

На фоне нарушений в работе сердца и воспаления в сосудах разовьется почечная и печеночная дисфункция, которая еще больше ухудшит состояние сердечно-сосудистой системы. Таким образом, формируется порочный гепато-рено-кардиальный синдром, но первым звеном его формирования является ожирение.

Висцеральное ожирение сочетается с появлением эпи- и перикардиального жира. Прослойки жировой ткани появятся между кардиомиоцитами, что приводит к нарушениям сердечного ритма.

Установлено, что ожирение является ведущей причиной фибрилляции предсердий (ФП) у лиц без предшествующей сердечно-сосудистой патологии. Эпикардиальный жир ассоциирован с поражением коронарных артерий.

Ожирение — фактор риска:

• гипертонической болезни;

• ИБС;

• нарушений ритма сердца (ФП);

• цереброваскулярной болезни;

• ХБП и т. д.

10:10

Фармакотерапия ожирения у пациента с ССЗ. 

Потеря веса на 5–10% положительно влияет на сопутствующие заболевания, связанные с избыточной массой тела: улучшается кровяное давление, липидный спектр, снижается сердечно-сосудистая смертность, риск СД2. Однако возникает вопрос: как сочетать лечение ожирения у кардиологического пациента c теми препаратами, которые он уже получает по поводу основного заболевания?

Из лекарств, рекомендованных для терапии ожирения, при кардиологических заболеваниях противопоказан сибутрамин, при нарушениях ритма сердца не применяется орлистат. Во почему препаратами выбора при ССЗ становятся арГПП-1.

Рецепторы к ГПП-1 есть во всех органах и тканях, поэтому группа арГПП-1 оказывает системные эффекты, в том числе на сердце и сосуды:

• Снижает интенсивность воспаления.

• Увеличивает захват глюкозы кардиомиоцитами.

• Улучшает эндотелиальную функцию.

• Повышает стабильность бляшки.

• Снижает агрегацию тромбоцитов.

• Обладает вазодилатирующим действием.

• Снижает ишемическое повреждение.

• Улучшает функцию левого желудочка.

12:34

Клинический случай: начало. 

Пациент, 58 лет, обратился с жалобами на избыточный вес, повышение АД до 140/90 мм рт. ст. Месяц назад появились перебои в области сердца.

Из анамнеза: много лет страдает гипертонической болезнью, 2 года назад перенес ИМ, проведено стентирование ПМЖВ, получает кардиотропную терапию: бисопролол 5 мг, лозартан/гидрохлортиазид 50/12,5 мг, кардиоаспирин 100 мг, аторвастатин 80 мг. Наблюдается у терапевта с диагнозом ИБС, стенокардия напряжения 2 ФК. 

Наследственность: ожирение, СД2, АГ, инфаркт, рак кишечника. Вредные привычки отрицает.

При осмотре: рост – 175 см, вес – 106 кг, ИМТ = 35,3 кг/м2. В результатах лабораторных исследований выявлены отклонения в липидном спектре, повышено содержание натрийуретического пептида.

Отклонения в данных инструментальных исследований:

• УЗИ брюшной полости: признаки стеатоза печени, диффузные изменения поджелудочной железы.

• ЭКГ: признаки гиперплазии ЛЖ.

• УЗБГ БЦА: атеросклероз аорты, бляшка в устье ВСА справа, стеноз до 30%, в ОСА слева — стеноз 25%.

• ХМ ЭКГ: ср. ЧСС = 64 в мин., синусовый ритм, пароксизмы ФП с ЧСС до 150 в мин., всего за сутки 10 минут.

Диагноз: основное заболевание — ИБС, ПИКС (2023), стентирование ПМЖВ, стенокардия напряжения 2 ФК. 

Сопутствующие заболевания: АГ 3 ст., риск 4 без достижения целевых значений АД. Гиперлипидемия 2b. Ожирение 2 ст. ГЛЖ. Нестенозирующий атеросклероз ветвей аорты. Целевые уровни: АД – 130/80 мм рт. ст., ЛПНП – менее 1,4 ммоль/л, ТГ — менее 1,7 ммоль/л.

Осложнения: НРС по типу ФП, пароксизмальная форма, тахисистолический вариант, преХСН.

Рекомендовано: диета, физическая нагрузка. Из кардиопрепаратов оставлен бисопролол и аторвастатин. Добавлены: фенофибрат 145 мг, азилсартан/хлорталидон 40/12,5 мг, апиксабан 5 мг дважды в день. Старт терапии Семавик® Некст с дозировки 0,25 мг раз в неделю подкожно. Титрация каждые 4 недели до достижения дозы в 2,4 мг.

16:58

Влияние семаглутида на кардиометаболическое здоровье.

 Семаглутид — препарат группы арГПП-1, рекомендованный для лечения ожирения. Помимо эффективного снижения массы тела, препарат позитивно влияет на кардиологические параметры: 

• Снижает систолическое давление за счет индукции секреции предсердного натрийуретического пептида. 

• Уменьшает уровень ТГ, СЖК и увеличивает ЛПВП, снижает постпрандиальные липиды, несмотря на небольшое влияние на опорожнение желудка. Снижение ТГ способствует не только профилактике ИМ, но также острого и хронического панкреатита.

• Возвращает измененный гликемический статус к нормогликемии.

• Понижает уровень системного воспаления, в том числе за счет прямой активации рецепторов к ГПП-1.

Исследования по влиянию семаглутида на ССЗ. 

В исследовании LEGACY было установлено, что снижение массы тела на 10% ассоциировалось с уменьшением тяжести аритмии. В ходе программы исследований STEP до 79% участников достигли снижения веса на 10% и более от исходного, из них 64% снизили массу на 15% и выше за 68 недель наблюдения¹. 

В систематическом обзоре и метаанализе за 2024 год было доказано, что семаглутид снижает риск фибрилляции предсердий у пациентов с СД22.

Эффекты семаглутида на сердечно-сосудистые риски^3,4:

• На 20% снижает риск неблагоприятных сердечно-сосудистых событий у лиц с ожирением.

• На 26% уменьшает вероятность развития первого коронарного события у больных с СД2.

• На 39% уменьшает частоту инсультов.

• Снижает риски развития MACE (нефатальный инсульт, нефатальный ИМ, сердечно-сосудистая смерть) у больных с СД2 независимо от наличия ССЗ в анамнезе.

• На 35% понижает вероятность первого случая реваскуляризации (коронарной и периферической) у лиц с СД2.

У пациентов с ХСН семаглутид 2,4 мг улучшил все показатели исхода: MACE, необходимость госпитализации или срочный визит по поводу ХСН, смертность от всех причин. Также улучшилось качество жизни и результаты теста шестиминутной ходьбы у лиц с ХСН с сохраненной фракцией выброса⁵.

27:29

Клинический случай: наблюдение в динамике. 

За 3 месяца применения Семавик® Некст пациент снизил вес, нормализовалось АД, улучшился липидный профиль, функция сердца и почек.

Рекомендовано продолжить титрацию Семавик® Некст до достижения поддерживающей дозы 2,4 мг.

Кардиологический пациент получает много преимуществ от применения Семавик® Некст, поэтому не нужно отодвигать старт терапии ожирения. Подкожное введение семаглутида в клинических исследованиях не показало неблагоприятных взаимодействий с другими группами препаратов, достоверных изменений метаболизма лекарственных средств выявлено не было. Кардиолог может назначить Семавик® Некст кардиологическому пациенту с ожирением самостоятельно.

Материал предназначен для информирования специалистов здравоохранения о свойствах лекарственного препарата и его правильном применении. Перед назначением необходимо ознакомиться с полной общей характеристикой лекарственного препарата.

Список литературы:

1. Robert F Kushner, Salvatore Calanna et al. Semaglutide 2.4 mg for the Treatment of Obesity: Key Elements of the STEP Trials 1 to 5. Obesity (Silver Spring). 2020 Jun;28(6):1050-1061.

2. Hong-Da Zhang, Lei Ding et al. Semaglutide for the prevention of atrial fibrillation: A systematic review and meta-analysis. Diabetes Metab Syndr. 2024 Jun;18(6):103067. 

3. Steven P. Marso, M.D., Stephen C. Bain et al. Semaglutide and Cardiovascular Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2016; 375:1 834-1844/

4. Donna H Ryan, Ildiko Lingvay et al. Long-term weight loss effects of semaglutide in obesity without diabetes in the SELECT trial. Nat Med. 2024 Jul;30(7):2049-2057.

5. Mikhail N Kosiborod, Steen Z Abildstrøm et al. Semaglutide in Patients with Heart Failure with Preserved Ejection Fraction and Obesity. N Engl J Med. 2023 Sep 21;389(12):1069-1084.