Обоснование комбинаций пептидергических средств с препаратами других групп. Фармакологический практикум для невролога (часть 3)

С последствиями взаимодействия лекарственных веществ врачи-неврологи сталкиваются ежедневно. Часто пациент на приеме уже получает несколько лекарств, и, назначая пептиды как основу нейропротекторной терапии, важно не навредить, подобрать эффективные сочетания, снизить лекарственную нагрузку. Об обосновании комбинаций пептидов между собой и препаратами других фармакологических групп рассказывают Афанасьев Василий Владимирович, д.м.н., профессор кафедры скорой медицинской помощи СЗГМУ имени И. И. Мечникова, клинический фармаколог и Пугачёва Екатерина Леонидовна, к.м.н., доцент кафедры неврологии ПСПБГМУ им. И. П. Павлова, г. Санкт-Петербург. Самое важное из вебинара читайте в статье.

Смотреть вебинар

02:00

Виды взаимодействия лекарств. 

При подборе комбинаций важно учитывать механизмы действия, фармакокинетику и длительность сохранения эффекта после проведенного курса. Взаимодействие может приводить к усилению (коэргизму) либо ослаблению (антагонизму) эффектов. Это может протекать по конкурентному и неконкурентному механизму. 

При конкурентном виде два и более препарата работают в рамках одной медиаторной/рецепторной системы. Например, конкурентный коэргизм проявляет сочетание Кортексина® и L-карнитина: Кортексин® блокирует глутаматные рецепторы первого типа, снижая эксайтотоксичность, а L-карнитин возбуждает рецепторы второго типа, которые «гасят» первый тип. Кроме того, данные препараты имеют метаболотропное синергичное действие.

При неконкурентном виде несколько препаратов действуют на разные системы регуляции, в итоге положительные эффекты не усиливаются, а дополняют друг друга. Например, можно комбинировать Кортексин® с Глиатилином. Оба средства участвуют в процессе сигналинга клетки — запускают ряд молекулярных реакций от первичного рецептора до ядра. Однако сигналинг Кортексина® проходит по путям пептидергической системы, а глиатилина — холинергической¹. В результате сочетанного параллельного действия, положительных эффектов становится в несколько раз больше, сохраняется жизнеспособность нейронального кластера. 

Важно помнить:

• Нельзя одновременно назначать миметики и блокаторы одних и тех же рецепторов.

• При совпадении фармакологических векторов нужно просчитывать риск нежелательных эффектов, особенно при применении максимальных дозировок, у пожилых пациентов и с нарушениями функции органов детоксикации.

• У «неврологических» препаратов есть системное действие на другие органы.

Метаболом и рецепция в нервном кластере связаны друг с другом, они регулируются пептидергическими системам

16:15

Принципы комбинирования Кортексина®

Это пептидергический препарат с мультимодальным действием, который влияет на разные молекулярные мишени и имеет много эффективных комбинаций.

Законы рационального комбинирования строятся на аффинности Кортексина® к рецепторам медиаторных систем.

Усиливать эффекты Кортексина® будут агонисты рецепторов «желтого» и антагонисты «красного» полей. Снижать его эффекты будут рецепторные антагонисты «желтого» и агонисты «красного» полей.

20:14

Взаимодействие Кортексина® с синаптотропными средствами.

Нейротрансмиттерные системы (ГАМК, холинергическая, серотонинергическая и другие) модулируются через пептидергические рецепторы посредством нейротрофических факторов (NGF, BDNF).

В отношении системы ГАМК Кортексин® — это агонист ГАМКА-рецепторов. В комбинации с Пантогамом, который является высокоаффинным агонистом ГАМКВ-рецепторов, возникает потенцирующее действие на ГАМК-ергическую систему, улучшается проводимость через рецепторы. Комбинация дает анксиолитический эффект, седацию, миорелаксацию, улучшает сон, повышает болевой порог. Показана при бессоннице на фоне астении, синдроме хронической усталости, посттравматическом стрессовом расстройстве и т. д. 

Кортексин® и препараты, действующие на серотониновые рецепторы. 

При депрессии применяются не только специфические лекарственные средства, но и пептиды.

Действие пептидов:

• Тормозят процессы нейродегенерации.

• Восстанавливают передачу сигналов за счет нормализации синтеза, транспорта и выделения нейромедиаторов в синаптическую щель.

• Увеличивают число активных синапсов.

• Уменьшают выраженность симптомов депрессии.

• Снижают суицидальность.

Комбинации препаратов группы СИОЗС со средствами нейротрофного ряда существенно повышают действенность терапии и пролонгируют достигнутый положительный эффект на протяжении последующих 6 месяцев.

Кортексин® целесообразно применять в комплексной терапии депрессии², благодаря его способности снижать суицидальность за счет выработки нейротрофических факторов — BDNF и NGF, содержание которых уменьшено у пациентов с суицидальными наклонностями. Антидепрессанты сенсибилизируют рецепторы факторов роста нервов, с которыми взаимодействует Кортексин®. В свою очередь, Кортексин® ускоряет начало их противодепрессивного действия.

Следует учитывать, что серотониновые рецепторы различаются. Серотонинергические системы имеют семь типов рецепторов, каждый из них (кроме третьего) состоит из четырех подтипов. Кортексин® взаимодействует с ними неодинаково, может как возбуждать, так и блокировать проводимость сигналов. 

Кортексин® будет усиливать эффекты:

• Антагонистов 5НТ7 (амитриптилин, вортиоксетин), 5НТ2а (тразодон).

• Агонистов 5НТ1В (фенфлюрамин), 5НТ1А (нафозадон).

Сочетание с ЦОГ-независимыми антиноцицепторами. 

Рекогнан® — препарат цитиколина, предшественника фосфатидилхолина, участвующего в образовании миелина и сурфактанта. Помимо метаболотропных и нейротропных эффектов, Рекогнан® блокирует фермент фосфолипазу-А2, таким образом уменьшает воспаление и дает анальгетический эффект. При сочетании Рекогнана® с НПВС можно добиться снижения необходимой дозы последних. Однако снизить интенсивность болевого синдрома можно и без применения истинных анальгетиков, только за счет комбинации с Кортексином®, который также снижает системное воспаление и нейровоспаление.

Другие эффекты комбинации Рекогнан® плюс Кортексин®:

• Улучшение когнитивных функций.

• Уменьшение астении.

• Восстановление цитоскелета плазмона.

Для многокомпонентной защиты нейронального кластера к схеме можно добавить Цитофлавин, который будет улучшать метаболизм клетки, снижать нейровоспаление и ускорять выработку энергии.

49:15

Изученные комбинации Кортексина® с препаратами других групп. 

Эффективность была подтверждена в научных исследованиях и на практике, основана на расчетных данных.

В настоящее время комбинировать Кортексин® можно адресно, в зависимости от клинической задачи:

• С глиатилином — при снижении силы действия глиатилина.

• Пантогамом — у возбужденных больных.

• Цитофлавином — при астении (постковидной, токсической и т. д.).

• Холиноблокаторами — для снижения ретроградной амнезии и когнитивной дисфункции.

• НПВС — уменьшение боли, нейровоспаления.

• Когитумом и глиатилином — больным с выраженным нарушением когнитивных функций после перенесенной коронавирусной инфекции.

Такое большое количество эффективных комбинаций связано с мультимодальной активностью Кортексина®, обладающего пептидергическим, трофотропным и метаболотропным действием.

Материал предназначен для информирования специалистов здравоохранения о свойствах лекарственного препарата и его правильном применении. Перед назначением необходимо ознакомиться с полной общей характеристикой лекарственного препарата.

Список литературы:

1. Гомазков О.А. Кортексин: молекулярные механизмы и мишени нейропротективной активности. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2015; 115(8): 99‑104.

2. Смулевич А.Б., Дубницкая Э.Б. и соавт. Новое средство в арсенале терапии астенических депрессий (опыт исследования эффективности препарата Кортексин). Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина. 2012; 14 (4): 13-17.