Нейропротективная терапия ишемического инсульта

Инсульт продолжает оставаться актуальной проблемой медицины, являясь основной причиной инвалидизации населения. Так, в России среди пациентов, перенесших инсульт, к трудовой деятельности возвращаются не боле 3—10%. До 85% больных требуют постоянной медико-социальной поддержки, а у 20-30% пациентов остается инвалидность до конца жизни. О возможностях нейропротективной терапии при инсульте на вебинаре рассказывает доцент кафедры неврологии ФГБОУ ВО ВГМУ им. Н.Н. Бурденко, г. Воронеж, к.м.н. Ульянова Ольга Владимировна.

Смотреть вебинар

02:11
Патогенез ишемии мозга. Сейчас учеными уже изучен ишемический каскад, который всегда развивается при любой степени ишемии. С ишемией связаны нарушения поступления в головной мозг кислорода и глюкозы.  

Этапы ишемического каскада:

• снижение мозгового кровотока;
• глутаматная «эксайтотоксичность»;
• внутриклеточное накопление кальция;
• активация внутриклеточных ферментов;
• повышения синтеза NO и развитие оксидантного стресса;
• экспрессия генов;
• отдаленные последствия ишемии (реакции местного воспаления, микроваскулярные нарушения, повреждения ГЭБ);
• апоптоз (смерть клетки).

Быстрота развития ишемического каскада напрямую зависит от степени снижения кровотока. При острых нарушениях кровообращения может развиваться за минуты или часы. Область мозга с наиболее выраженным снижением кровотока (менее 10 мл на 100 г в минуту) становится необратимо поврежденной очень быстро: в течение 6—8 минут с момента развития ОНМК («ядерная зона» инфаркта). 

Наряду с применением в сосудистых центрах специализированных лечебных технологий, по стандартам, всем пациентам показано нейропротективное лечение, начиная с 1-го часа после поступления в блок интенсивной терапии. Это необходимо для снижения:

• последствий гипоперфузии при ишемическом инсульте;
• перифокальных изменений при внутримозговых гематомах, 
• реперфузионного повреждения при применении реканализирующих технологий; полиорганных нарушений.

09:58
Принципы медикаментозной терапии после инсульта. Процесс восстановления после инсульта является многокомпонентным и мультидисциплинарным, поэтому медикаментозное лечение состоит из¹:

• базисного — коррекции основных жизненных функций;
• реперфузионного —применения антикоагулянтов, антиагрегантов и тканевых активаторов плазминогена;
• нейропротекции — предупреждения, прерывания и уменьшения повреждающего воздействия на мозг;
• вторичной профилактики и лечения постинсультных состояний, наряду с нейрореабилитационными мероприятиями.

Нейроцитопротекцией можно считать любую стратегию, предотвращающую повреждение нейрональных структур и способствующую морфологическому или функциональному восстановлению нейронов. Наиболее изучены медикаментозные подходы. Основные направления нейропротекции связаны с восстановлением нейронов ишемической пенумбры и стимуляцией репарации. 

Нейропротекция бывает первичной и вторичной.

Первичная нейропротекция направлена на прерывание быстрых механизмов некротической смерти клеток: реакций глутамат-кальциевого каскада, свободнорадикальных механизмов. Должна быть начата с первых минут развития ишемии и продолжаться на протяжении трех суток, особенно активно в первые 12 часов. Получены данные об эффективности препаратов магния, глицина.

Вторичная нейропротекция направлена на прерывание отсроченных молекулярно-генетических механизмов гибели клеток (апоптоза) и уменьшения выраженности отдаленных последствий ишемии. Может быть начата спустя 3—6 часов после сосудистой катастрофы и должна продолжаться не менее семи дней. Особый интерес вызывают препараты, не только повышающие выживаемость нейронов, но и способные активизировать репаративные процессы в нервной ткани, поддерживать собственные механизмы компенсации имеющегося неврологического дефицита.

18:44
Преимущества многофункциональных средств в лечении инсульта. В настоящее время не существует «золотого стандарта» метаболической терапии ишемического инсульта. Однако накоплен положительный опыт применения лекарственных препаратов с многофункциональным действием, направленным на: 

• восполнение энергодефицита клетки;

• антиоксидантную защиту;

• цитопротекцию;

• снижение эксайтотоксичности и т. д.

С целью улучшения функционального исхода заболевания применяются цитопротекторы, влияющие на пептидергические церебральные системы, — комплекс водорастворимых полипептидов коры головного мозга скота (Кортексин®).

Лечение следует проводить по схеме: 2 курса внутримышечных инъекций препарата 20 мг (10+10) в течение 10 суток с перерывом 10 суток.

21:40
Кортексин® при ишемическом инсульте. Препарат оказывает универсальное действие на ключевые механизмы церебральных патологий за счет 9 точек взаимодействия с молекулярными партнерами в нервной ткани. При цереброваскулярных заболеваниях и ОНМК наиболее значимые из них^3,4:

• цитокины. Кортексин® снижает содержание интерлейкина 1β в 3,8 раза, ФНО-α — в 1,5 раза, таким образом подавляет нейровоспаление и системное воспаление;
• креатинкиназа ВВ. Влияет на энергетический метаболизм, обеспечивая нейропротективный эффект в условиях гипоксии;
• белки цитоскелета. Регулируют деление, пролиферацию, миграцию и дифференцировку нейронов за счет взаимодействия с белками цитоскелета;
• глутаматные рецепторы. Кортексин® предотвращает эксайтотоксичность, оптимизирует процессы возбуждения/торможения и синаптическую пластичность.

Также Кортексин®, влияя на ГАМК-рецепторы, способствует оптимизации процессов возбуждения и торможения, что клинически значимо при стрессах, нарушениях сна, головных болях, когнитивных нарушениях, постковидном синдроме.

Препарат имеет высокий профиль безопасности, подтвержденный многолетней клинической практикой. Разрешен к применению у пациентов всех возрастов, насчитывает более 30 миллионов пролеченных пациентов и более 20 лет успешного применения.

29:39
Клинические исследования при ишемическом инсульте. При исследовании Кортексина® в суточной дозе 10 мг и 20 мг у 69 пациентов с ишемическим инсультом были получены следующие результаты⁵:

• Кортексин® как в дозе 10 мг в сутки, так и 20 мг в сутки, положительно влиял на восстановление нарушенных функций при ишемическом инсульте в каротидном бассейне средней тяжести и улучшал качество жизни пациентов;
• чем лучше восстанавливались нарушенные функции, и быстрее проходила социальная адаптация у пациентов, получающих в составе комплексного лечения Кортексин®, тем реже возникали симптомы депрессии;
• на фоне лечения получены данные, свидетельствующие об улучшении показателя ауторегуляции мозгового кровотока (коэффициент Овершута);
• Кортексин® в дозе 20 мг/сут. приводил к более быстрому регрессу неврологического дефицита и устранению «синдрома обкрадывания» в системе мозгового кровообращения по сравнению с дозой в 10 мг/сут.

Исследование экстракраниальных и интракраниальных сосудов проводилось методом УЗДГ по общепринятой методике всем больным на 1—2 и на 10—11 сутки от начала лечения.

Список литературы:

1. Гусев Е.И., Скворцова В.И. Нейропротективная терапия ишемического инсульта. Атмосфера. Нервные болезни. 2002; 1: 3-7.
2. Клинические рекомендации. Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых. Год утверждения: 2021.
3. Степаничев М.Ю., Онуфриев М.В. и соавт. Влияние препарата кортексин на свободнорадикальное окисление и воспалительные процессы у крыс с нормальным и ускоренным старением. Нейрохимия. 2018; 2 (35): 187-198.
4. Яковлев А.А., Гуляева Н.В. Молекулярные партнеры Кортексина в мозге. Нейрохимия. 2017; 1 (34): 91-96.
5. Куташов В.А., Дудина А.А. и соавт. Влияние нейрометаболической терапии на кровоток в сосудах головного мозга. Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии. 2018; 4.