Коррекция когнитивных нарушений при болезни Паркинсона

Во всем мире с болезнью Паркинсона живут 7—10 млн человек, причем 10% пациентов узнают о своем диагнозе до пятидесятилетнего возраста. Заболевание проявляется широким спектром моторных и немоторных симптомов. Двигательные проявления лежат в основе диагностики, на них направлено лечение. Одними из основных немоторных симптомов являются когнитивные нарушения. О ранней диагностике и тактике терапии когнитивных нарушений при болезни Паркинсона рассказывает к.м.н., доцент кафедры неврологии СибГМУ, г. Томск, Жукова Ирина Александровна. Самое важное из вебинара читайте в статье.

Смотреть вебинар

02:44

Когнитивные нарушения при болезни Паркинсона. 

У большинства пациентов память и мышление остаются сохранными в течение длительного времени. Когнитивные расстройства чаще умеренной степени, проявляются в виде минимальных изменений без серьезного воздействия на повседневную жизнь. С течением времени и без лечения когнитивный дефицит может нарастать, приводить к деменции, социальной дезадаптации пациента, нужде в постороннем уходе.

Виды когнитивных нарушений:

• Снижение концентрации внимания.

• Трудности в планировании событий, организации дня.

• Сложности в поддержании продолжительного разговора или решении трудных задач.

• Замедленное формирование мыслей.

• Затруднение вспоминания событий или их подробностей при отсутствии подсказок.

При болезни Паркинсона нейродегенеративный процесс, согласно теории Браака, начинается с периферии и постепенно распространяется. С этим связано то, что многие немоторные проявления предшествуют классическим двигательным симптомам и диагнозу. 

Из ранних немоторных проявлений могут встречаться усталость, гипосмия, запоры, депрессия, суставная боль, ортостатическая гипотензия и другие.

07:32

Факторы риска развития когнитивных нарушений. 

Важный предрасполагающий фактор — длительность течения болезни. На поздних стадиях заболевания у трети пациентов тяжесть когнитивных нарушений достигает уровня деменции.

Выделяют следующие группы факторов риска:

• Демографические — позднее начало, семейный анамнез.

• Моторный «фенотип» — акинетико-ригидная форма, начало симптомов с левой стороны.

• Психические нарушения — депрессия, повышенная дневная сонливость.

• Когнитивные симптомы — зрительно-пространственные, регуляторные, низкая речевая активность и т. д.

Усугублять когнитивные нарушения могут неоптимальная противопаркинсоническая терапия, дефицит витаминов, сопутствующая цереброваскулярная патология, сердечная недостаточность. Минимальный интеллектуальный дефицит может не иметь выраженных проявлений, однако у 90–95% пациентов выявляется при детальном нейропсихологическом тестировании. 

13:02

Диагностика когнитивных нарушений. 

Алгоритм после установления диагноза болезни Паркинсона был предложен О.С. Левиным. Он включает в себя следующие пункты:

• Развитие деменции после двигательных проявлений.

• Снижение общей оценки когнитивных функций.

• Учет влияния интеллектуального дефекта на повседневную активность.

• Нарушение не менее чем в двух когнитивных сферах из четырех.

Дополнительно следует исключить депрессию, делирий, а также другие заболевания, сопровождающиеся когнитивными нарушениями.

Нужно помнить, что у пациентов с болезнью Паркинсона есть особенности, которые могут приводить к гипердиагностике когнитивного дефицита: брадифрения, гипомимия, замедленная невнятная речь. Однако для них не характерно ранее развитие нарушений интеллекта, их преобладание над двигательной дисфункцией, афазия. При наличии подобных симптомов следует рассмотреть более вероятные нозологии: болезнь Альцгеймера, Леви, лобно-височные деменции.

20:16

Нейрокогнитивные тесты. 

Было проведено исследование с целью оценить шкалы, которые могли бы использоваться у пациентов с болезнью Паркинсона в обычных клинических условиях врачами с минимальным обучением когнитивному тестированию. Шкалы были разделены на «рекомендованные» и «рекомендованные с оговорками»¹.

«Рекомендованная» шкала¹:

• Применялась к пациентам с болезнью Паркинсона.

• Имелись данные о ее использовании вне рамок разработчиков.

• Была признана надежной, достоверной и чувствительной к изменениям при болезни Паркинсона.

К рекомендуемым были отнесены Шкала деменции Маттиса (DRS-2, тестирование занимает 20–30 минут), Когнитивная рейтинговая шкала болезни Паркинсона (PD-CRS, требует около 20 минут), Монреальская шкала оценки когнитивных функций (MoCA, на прохождение теста требуется примерно 10 минут).

Временные затраты менее всего у шкалы MoCA. Изначально она была разработана для скрининга легких когнитивных нарушений среди населения. Включает оценку памяти, зрительно-конструктивных навыков, внимания и концентрации, исполнительных функций, языка, концептуального мышления, расчетов и ориентации. 

25:39

Подходы к лечению когнитивных нарушений. 

Главная задача терапии на начальном этапе — не допустить усугубления когнитивных нарушений, инвалидизации пациента и необходимости постороннего ухода. В развернутой стадии важно как можно дольше удерживать больного на достигнутом уровне, чтобы уменьшить социальные затраты на его обслуживание.

Вовремя начатое лечение позволяет:

• Замедлить дальнейшее прогрессирование когнитивных нарушений в деменцию.

• Улучшить качество жизни самих пациентов и их родственников.

Для лечения когнитивных нарушений применяется как симптоматическая, так и патогенетическая терапия. Используются ноотропные препараты с доминирующим мнестическим эффектом и широким спектром действия (нейропротекторы).

28:02

Кортексин® — отечественный нейропротектор с мультимодальным действием. 

Имеет девять доказанных точек взаимодействия с молекулярными партнерами в нервной ткани, таким образом влияет сразу на несколько факторов, задействованных в нейродегенерации.

Наиболее значимые эффекты Кортексина® при нейродегенеративных заболеваниях:

• Снижение выраженности нейровоспаления через уменьшение содержания интерлейкина-1β в 3,8 раз, ФНО-α в 1,5 раза.

• Улучшение нейрогенеза за счет взаимодействия с белками цитоскелета, отвечающими за регуляцию деления, миграцию и дифференцировку нейронов.

• Поддержание целостности ГЭБ за счет контакта с белком актином.

• Формирование синаптической пластичности благодаря своей мишени — адапторному белку 14-3-3-α/β.

• Влияние на механизмы эксайтотоксичности и апоптоза за счет взаимодействия с глутаматными рецепторами.

• Оптимизация процессов возбуждения и торможения через влияние на ГАМК-рецепторы.

В клинических исследованиях было установлено, что повторный курс терапии Кортексином® усиливает эффекты предыдущего².

В процессе исследования находится влияние препарата Кортексин® на коррекцию когнитивных нарушений при болезни Паркинсона. Под наблюдением находится 24 пациента. По предварительным результатам через 1 месяц от начала терапии есть положительная динамика в отношении общего балла и зрительно-конструктивных/исполнительных навыков по шкале MoCA.

Эффективность и универсальность Кортексина® обеспечивают множество точек приложения препарата, а высокий профиль безопасности подтверждается многолетней клинической практикой у пациентов всех возрастов.

Материал предназначен для информирования специалистов здравоохранения о свойствах лекарственного препарата и его правильном применении. Перед назначением необходимо ознакомиться с полной общей характеристикой лекарственного препарата.

Список литературы:

1. Матей Скорванек, Дженнифер Джи Голдман и соавт. Глобальные шкалы для когнитивного скрининга при болезни Паркинсона: критика и рекомендации. Двигательные расстройства. Февраль 2018; 33 (2): 208-218. (Matej Skorvanek, Jennifer G Goldman et al. Global scales for cognitive screening in Parkinson's disease: Critique and recommendations. Mov Disord. 2018 Feb;33(2):208-218).

2. Федин А.И., Бельская Г.Н. и соавт. Дозозависимое действие Кортексина при хронической ишемии мозга (результаты многоцентрового рандомизированного контролируемого исследования). Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2018; 118(9): 35‑42.