Коморбидный пациент с хронической ишемией мозга на приеме у невролога

На начальных этапах хроническая ишемия мозга (ХИМ) не имеет специфичных симптомов, клинические проявления возникают со стороны разных органов, в том числе, ЖКТ, сердечно-сосудистой, репродуктивной и других систем. Жалобы не имеют специфической окраски, однако они разнообразны и их сразу несколько. Ранее такой пациент считался коморбидным, выставлялся основной и сопутствующий диагноз, назначалось лечение сразу нескольких заболеваний. Сейчас такой пациент считается мультиморбидным. О новых стратегиях лечения мультиморбидности на вебинаре рассказывает профессор кафедры клинической фармакологии лечебного факультета ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова МЗ РФ, д.м.н. Путилина Марина Викторовна.

01:30

Понятие мультиморбидности. К мультиморбидным относятся два и более состояния, которые возникают у одного и того же пациента в одно и то же время. Такое сочетание является независимым предиктором неблагоприятных исходов, включая качество жизни, инвалидность, осложнения лечения. Каждый четвертый взрослый имеет 2 и более хронических заболеваний, половина пожилых людей — 3 и более. Понятие мультиморбидности отличается от коморбидности тем, что приоритет не отдается какому-либо одному заболеванию, они рассматриваются все вместе, так как связаны единым патогенетическим механизмом. 

03:55

Патогенетические корреляции мультиморбидности. Пациенты с цереброваскулярными заболеваниями могут жаловаться на:

• нарушения сна — 68%;
• шум в голове — 55%;
• звон в ушах — 51%;
• головокружение — от 13 до 49%;
• нарушение слуха — 35%;
• расстройство зрения — 32% и т.д.

Оценить мультиморбидность можно, подсчитав количество симптомных жалоб, обычно их от 3 до 6. Также разработаны индексы мультиморбидности, представляющие собой суммарные показатели с ранжированием входящих в них заболеваний по значимости для прогноза.
Механизмы, лежащие в основе развития мультиморбидности, часто взаимосвязаны и могут быть синергичными, хотя заметить взаимосвязь не так просто. Например, научно доказана связь остеоартроза и болезни Альцгеймера. У пациентов с остеоартрозом снижена физическая активность, что ускоряет развитие когнитивных нарушений. Медиаторы воспаления попадают в общий кровоток и достигают головного мозга, ускоряя образование бета-амилоида.
ХИМ также может быть вторичной по отношению к различным этиологиям с преобладанием атеросклероза. При мультиморбидности кроме непосредственных биологических механизмов развития заболеваний, связанных со старением и воспалением, присоединяются и другие: психосоциальные, поведенческие, связанные с приемом лекарств. 

12:30

Диагностика мультиморбидности.  Пациента с подозрением на мультиморбидность необходимо всесторонне обследовать. При появлении неврологической симптоматики у молодых пациентов возможно наличие таких факторов риска, как генетические мутации (предрасположенность к раннему инсульту, скрытая тромбофилия), артериовенозные мальформации, системные заболевания. При жалобах на головную боль требуются анализы на гомоцистеин, витамины группы В, антифосфолипидный синдром. Жалобы у молодых пациентов при нормальных анализах могут быть связаны с употреблением наркотических веществ, в отношении пожилых возможна передозировка лекарств (антиконвульсантов, антидепрессантов, нейролептиков).
Возможные клинические синдромы при мультиморбидности:

• нарушения сна в виде изменения продолжительности, фрагментации, бессонницы ночью и сонливости днем, неудовлетворенности качеством сна;
• синдром обратимой церебральной вазоконстрикции (СОЦВ) в виде внезапной сильной головной боли, которая может сопровождаться тревожностью, страхом смерти, кардиалгией. Вторичный СОЦВ может развиться на фоне приема женьшеня, солодки, эрготамина, препаратов для похудения;
• церебральный артериит в виде сильных головных болей, судорог, ухудшения зрения и слуха, психических нарушений.

Из методов диагностики при цереброваскулярных заболеваниях часто применяется МРТ, для каждой патологии необходимо прописывать режим исследования.

34:00

Патогенетические подходы к терапии. Основные патологические изменения у мультиморбидного пациента с ХИМ — это воспаление, повреждение гемато-спинномозгового барьера, клеточный апоптоз. Для удовлетворения потребностей мозга в питательных веществах и кислороде необходимы процессы регенерации и ремоделирования кровеносных сосудов. Активировать их можно при помощи фармакологических модуляторов, которые действуют через нейротрофины и в результате улучшают антиоксидантную защиту и выживаемость клеток.

38:20

Пептидные препараты. Во всем мире отмечается всплеск интереса к пептидной терапии. В США, Европе и Японии одобрено более 60 пептидных препаратов, более 150 находятся в активной клинической разработке, а еще 260 прошли клинические испытания на людях.
Нейропептидные препараты, особенно состоящие из небольших молекул, способны проникать через ГЭБ, селективно связываться с эндогенными белками, лигандами именно того участка мозга, который поврежден. Небольшие пептиды стимулируют синтез рилизинг-факторов, запускают сигнальные каскады, в результате чего повышается выживаемость клеток, реализуются нейротрофические, медиаторные и противовоспалительные эффекты. 

45:02

Кортексин® — смарт-пептид от ГЕРОФАРМ. Имеет 9 точек взаимодействия с молекулярными партнерами в нервной ткани. Механизмы действия:

• через систему интерлейкинов способен нивелировать хронический «цитокиновый шторм», снижать воспаление и таким образом влиять на механизмы деградации и когнитивного диссонанса;
• через фермент метаболизма корригирует энергетический дефицит;
• через белки цитоскелета восстанавливает целостность ГЭБ, синаптическую пластичность;¹
• через глутаматные и ГАМК-рецепторы оптимизирует процессы возбуждения и торможения.

Крупные пептиды могут стимулировать возбуждение у пациента, повышают судорожную активность, которая иногда приводит к отмене препарата. У Кортексина® нет избыточного возбуждающего действия, его можно использовать при повышенной судорожной активности.
Эффекты Кортексина® у пациентов с мультиморбидностью и ХИМ:

• нормализация сна, уменьшение астении. Более выраженное действие в дозе 20 мг¹;
• снижение раздражительности и тревожности в 4 раза;
• купирование плаксивости, агрессивности и чувства страха. Более лучший противотревожный и антидепрессивный эффект на дозировке 20 мг².

Стратегия терапии мультиморбидности — подбор препаратов, максимально приближенных к эндогенным веществам организма. Эффект последействия Кортексина® сохраняется до 6 месяцев, отсутствует взаимодействие с другими лекарствами, есть возможность уменьшить пациенту дозы получаемых гипотензивных препаратов. 

Список литературы:

1. Федин А.И., Бельская Г.Н. и соавт.  Дозозависимое действие Кортексина при хронической ишемии мозга (результаты многоцентрового рандомизированного контролируемого исследования). Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2018;118(9):35‑42.
2. Путилина М.В., Мутовина З.Ю., Курушина О.В., и др. Определение распространенности постковидного синдрома и оценка эффективности препарата Кортексин в терапии неврологических нарушений у пациентов с постковидным синдромом. Результаты многоцентровой наблюдательной программы КОРТЕКС. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2022;122(1):84‑90.