Ишемический инсульт: диагностика, лечение, профилактика

Ишемический инсульт — эпизод неврологической дисфункции, вызванный фокальным инфарктом головного мозга. К основным молекулярно-биологическим механизмам развития инсульта относятся эксайтотоксичность, нейровоспаление, нарушение нейрогенеза и нейропластичности. Поэтому классической стратегией нейропротективного лечения является подавление любого патогенетического процесса. Однако клинические результаты такого подхода неутешительны из-за двойственности патофизиологических механизмов. Смотрите вебинар, где об особенностях диагностики и подходах к лечению ишемического инсульта рассказывает профессор, заведующий кафедрой неврологии, нейрохирургии и медицинской реабилитации Ульяновского государственного университета, д. м. н., Машин Виктор Владимирович.

Смотреть вебинар

3:15

Классификация.

В зависимости от этиологии классификация TOAST выделяет следующие причины ишемического инсульта:

• Атеросклероз крупных артерий (инфаркт в зоне перфузии артерии со стенозом более 50%).
• Кардиоэмболия (как минимум 1 заболевание сердца, например, фибрилляция предсердий).
• Окклюзия мелких сосудов (инфаркт диаметром менее 1,5 см).
• Инсульт другой установленной этиологии (васкулит, расслоение стенки артерии, гиперкоагуляция).
• Неустановленная этиология (2 и более возможные причины).

От 1 до 10% инсультов связано с тромбозом церебральных вен и синусов твердой мозговой оболочки.

СПОН — недостаточность функций 2 и более экстрацеребральных органов или функциональных систем, которые неспособны поддерживать постоянство внутренней среды организма.

Виды острой экстрацеребральной патологии при инсультах:

• патология органов дыхания — до 100%;
• патология сердца и сосудов — 86%;
• ТЭЛА — 38%;
• патология ЖКТ — 33%;
• острая почечная недостаточность — 31%.

28:12

Двойственность патогенетических механизмов ишемии мозга.

В норме объемный мозговой кровоток составляет 50—55 мл крови на 100 г вещества мозга в минуту. При снижении кровотока до 20 мл на 100 г/мин. развивается глутаматная эксайтотоксичность и увеличивается содержание внутриклеточного кальция, что запускает механизмы структурного повреждения мембран и других внутриклеточных образований. При ишемии глутамат оказывает пагубное влияние от первых минут до нескольких часов после приступа. Однако спустя 48—72 часа тот же глутамат становится главным индуктором процессов восстановления нервной ткани.

Патологическая роль воспаления общепризнанна для большинства неврологических нарушений. В то же время воспалительные клетки, как и медиаторы воспаления, играют важную роль в процессах репарации тканей.

Кортексин® — SMART-пептид от ГЕРОФАРМ®.

Все основные биологические механизмы (нейропротекция, нейропластичность, нейрорепарация) могут быть активированы препаратами со сходными с эндогенными молекулами структурой и функциями.

Преимущества Кортексина®:

• Имеет 9 точек эффективного взаимодействия с молекулярными партнерами мозга (в том числе с глутаматными рецепторами, провоспалительными цитокинами, белками цитоскелета, ферментом креатинкиназой, ГАМК-рецепторами).
• Оказывает модулирующее действие на ключевые механизмы церебральных патологий.
• После лечения эффект сохраняется длительно и усиливается при повторных курсах.
• Доказан высокий профиль безопасности, подтвержденный многолетней клинической практикой.

42:05

Клинические исследования Кортексин® при ишемическом инсульте.

Исследовалась эффективность, безопасность и длительность эффекта терапии у пациентов с полушарным ишемическим инсультом в остром и раннем восстановительном периоде. Кортексин® вводили внутримышечно, по 10 мг дважды в сутки в течение 10 дней. Повторная оценка проводилась на 70-е сутки.

Было обследовано 122 пациента, которых разделили на 3 группы¹:

1. Получала базовую терапию и Кортексин® двойным курсом.
2. Наряду с базовой терапией — 1 курс Кортексина® и второй курс плацебо через 10 дней.
3. Получала плацебо двойным курсом в течение месяца наряду с базовой терапией.

Применение Кортексина® в остром периоде:

• повышает вероятность благоприятного клинического исхода;
• содействует регрессу двигательного дефицита;
• способствует хорошему функциональному восстановлению пациентов.

Применение повторных курсов Кортексина® способствует:

• более благоприятному клиническому исходу;
• достижению полной независимости пациентов в повседневной деятельности;
• лучшему восстановлению когнитивных функций;
• более полному регрессу неврологической симптоматики;
• снижению риска возникновения СПОН (двухкомпонентного — в 2 раза, трехкомпонентного — в 4 раза).

Достоверный эффект сохраняется до 6 месяцев.

В другом исследовании оценивалась эффективность и безопасность препарата Кортексин® в комплексе реабилитационных мероприятий по вертикализации у пациентов с ишемическим инсультом в остром периоде. Обследовано 90 пациентов с разделением на 3 группы. В 1-й пациенты получали Кортексин® 20 мг в сутки в течение 10 дней и базисную терапию в процессе ранней вертикализации, во 2-й — базисную терапии в процессе ранней вертикализации, в 3-й — только базисную терапию без вертикализации.

Результаты²:

• Регресс неврологической симптоматики был во всех группах, но только в группе Кортексина® была достигнута положительная динамика в 3 балла по шкале NIHSS уже через 10—14 дней.
• По окончании терапии регресс неврологического дефицита в группе Кортексина® составил 63%, в других группах — 33 и 10% соответственно.
• Включение Кортексина® в комплекс реабилитационных мероприятий при ишемическом инсульте наряду с вертикализацией позволяет повысить реабилитационный потенциал.

45:43

Рекогнан® — препарат цитиколина от ГЕРОФАРМ®.

 Цитиколин является клеточным метаболитом и промежуточной субстанцией синтеза фосфатидилхолина. Доказано его влияние на нормализацию энергетического баланса и стабилизацию клеточных мембран. Являясь источником холина, участвует в образовании нейромедиатора ацетилхолина, то есть относится к препаратам с холинергическим действием.

Преимущества препарата Рекогнан®:

• доказанная эффективность и безопасность;
• стандарты производства GMP;
• удобный режим дозирования;
• разнообразие форм выпуска;
• ценовая доступность.

Клинические исследования Рекогнан®. 

Оценивалась эффективность препарата у пациентов с ишемическим инсультом в остром периоде: многоцентровая наблюдательная программа РЕКОРД. Обследовано 79 больных в остром периоде подтвержденного ишемического инсульта. Назначалась нейропротекция препаратом Рекогнан® в дозе 1000 мг в сутки в течение 15 дней.

Динамика коррекции³:

• когнитивных функций по шкале MMSE. Когнитивная продуктивность либо полностью восстановилась, либо сохранилась на уровне «средних когнитивных нарушений», достигнув 27 баллов к 15 дню лечения;
• очаговой неврологической симптоматики по шкале NIHSS. Наблюдался ее значительный регресс (на 3 балла);
• уровня функционального восстановления. По шкале Rankin — улучшился на 2 балла, по индексу Barthel — зависимость пациентов снизилась до легкой степени (90 баллов), по индексу мобильности Rivermead — пациенты стали более мобильными к 15-му дню лечения (с 4 до 13 баллов).

Рекогнан® включен в список ЖНВЛП на 2017 год и входит в федеральные стандарты специализированной медицинской помощи при остром инсульте⁴.

Материал предназначен для информирования специалистов здравоохранения о свойствах лекарственного препарата и его правильном применении. Перед назначением необходимо ознакомиться с полной общей характеристикой лекарственного препарата.

Список литературы:

1. Белова Л.А., Машин В.В. и соавт. Эффективность кортексина в остром периоде полушарного ишемического инсульта. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2018; 118(7): 30‑34.
2. Машин В.В., Белова Л.А. и соавт. Оценка эффективности и безопасности применения лекарственного препарата Кортексин в комплексе реабилитационных мероприятий по вертикализации у пациентов с ишемическим инсультом в остром периоде. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2019; 119(9): 62‑67.
3. Машин В.В., Белова Л.А. и соавт. Многоцентровая наблюдательная программа по оценке эффективности препарата рекогнан (цитиколин) в коррекции когнитивных нарушений у пациентов с хронической цереброваскулярной патологией. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2017; 117(8): 39‑43.
4. Распоряжение Правительства РФ от 28.12.2016 № 2885-р как МНН цитиколин.