Закрытоугольная глаукома: инстиллировать или оперировать?

По данным ВОЗ, глаукома занимает второе место в мире среди причин слепоты, уступая лишь катаракте. Почти половина всех случаев слепоты вследствие глаукомы приходится на закрытоугольную форму. Заболевание возможно выявить еще на доклинической стадии, однако в поле зрения врача пациенты зачастую попадают уже с острым приступом. О диагностических алгоритмах первичной закрытоугольной глаукомы и современных вариантах лечения рассказывает врач-офтальмолог 1 категории БУЗ ООКБ отделения офтальмологии, г. Орёл, Маркова Анна Юрьевна. Краткое содержание вебинара — в статье.

Смотреть вебинар

02:35

Основные понятия. 

Первичная закрытоугольная глаукома (ПЗУГ) — патология, при которой внутриглазное давление (ВГД) повышается из-за затрудненного оттока водянистой влаги. Это происходит потому, что корень радужки блокирует угол передней камеры (УПК).

Признаки ПЗУГ:

• Периодическое или постоянное повышение уровня ВГД.

• Атрофия зрительного нерва с экскавацией.

• Характерные изменения поля зрения.

• Закрытый УПК.

О глаукоме говорят, когда есть проявления глаукомной оптиконейропатии. При закрытом угле, но без признаков атрофии зрительного нерва используется другая терминология: «подозрение на первичное закрытие угла» и «первичное закрытие угла».

При подозрении на первичное закрытие угла есть как минимум два квадранта иридотрабекулярного контакта. При этом нет периферических передних синехий, отсутствуют повышение уровня ВГД и признаки оптиконейропатии.

Первичное закрытие угла диагностируется при наличии двух и более квадрантов иридотрабекулярного контакта с развитием периферических передних синехий или при повышении ВГД без признаков нейроптикопатии.

06:42

Классификация. 

По механизму закрытия угла ПЗУГ бывает:

• со зрачковым блоком;

• с плоской радужкой;

• «ползучая»;

• с витреохрусталиковым блоком (злокачественная).

Зрачковый блок возникает из-за увеличения в течение жизни аксиального размера хрусталика. В результате он приближается к поверхности роговицы, его связочный аппарат ослабляется, позволяя иридохрусталиковой диафрагме смещаться кпереди и затруднять отток ВГЖ.

ПЗУГ с плоской радужкой встречается редко. При этом прикорневой отдел радужки имеет избыточную толщину и при расширении зрачка «собирается» напротив УПК, закрывая его бухту.

«Ползучая» глаукома возникает из-за постепенной и прогрессирующей синехиальной блокады УПК. 

При злокачественной форме изменяется направление тока водянистой влаги в стекловидное тело с образованием в нем дополнительных камер.

Также ПЗУГ классифицируется по характеру течения, стадиям, степени выраженности и т. д.

10:23

Методы исследования. 

Чтобы не пропустить формирующуюся закрытоугольную глаукому, важно не только измерять внутриглазное давление, но и осматривать угол передней камеры — пространство между роговично-склеральной областью и передней поверхностью радужки.

Методы исследования УПК:

• гониоскопия;

• ультразвуковая биомикроскопия;

• автоматизированная гониоскопия;

• оптическая когерентная томография переднего отрезка глаза.

При гониоскопии оценивают ширину угла передней камеры по методу Ван Херика. 

Также проводят пробу Форбса — надавливают гониоскопом на центральную часть роговицы. При этом жидкость передней камеры оттесняется к периферии и отдавливает прикорневую часть радужки назад. Проба считается положительной, если при надавливании открывается большая часть фильтрующей зоны, отрицательной — когда корень радужки не оттесняется назад из-за обширных синехий.

13:45

Старт терапии ПЗУГ.

Консервативная терапия глаукомы начинается со снижения внутриглазного давления. Снижение производят до цели — максимально допустимого ВГД, при котором заболевание прогрессирует настолько медленно, что в течение всей жизни ее качество, связанное со зрением, остается на достаточно высоком уровне. Целевое давление зависит от стадии¹.

• β-адреноблокаторы;

• ингибиторы карбоангидразы;

• α2-селективные адреномиметики;

• простагландины и простамиды.

При развитой стадии ПЗУГ и/или очень высоком уровне ВГД возможен более быстрый переход на комбинированное лечение. Целесообразно комбинировать препараты с различным механизмом действия: улучшающие отток и снижающие секрецию ВГЖ.
Предпочтительно назначение фиксированных комбинаций, которые:

• Улучшают приверженность пациента лечению.
• Позволяют снизить количество консерванта, попадающего на роговицу.
• Препятствуют «эффекту вымывания» одного препарата другим, если не выдержать перерыв между каплями.

15:30

Нейропротекторная терапия.

Нейропротекторы бывают прямого и непрямого механизма действия. Первые защищают ганглиозные клетки и перипапиллярные волокна, снижают активность факторов, влияющих на ишемический каскад, уменьшают концентрацию продуктов перикисного окисления липидов. Вторые действуют опосредованно: устраняют ангиоспазм, нормализуют артериальное давление, снижают активность атеросклеротического процесса2.

В свою очередь, среди прямых нейропротекторов выделяют первичные, влияющие на первую стадию ишемического каскада (NMDA-блокаторы, антагонисты кальциевых каналов), и вторичные, эффект которых направлен на прерывание поздних механизмов гибели нейронов²

К данной группе относятся антиоксиданты, антиглаукомные препараты с нейропротекторным действием, пептидные биорегуляторы, нейропептиды.

16:17

Нейромексол® и Ретиналамин® — современные ретинопротекторы от ГЕРОФАРМ. 

 Нейромексол®— антиоксидантное средство, обладающее:

• мембранопротекторным,

• антигипоксическим,

• ноотропным,

• антиагрегантным эффектами.

Ретиналамин®— единственный пептидный препарат, действующий как ретинопротектор и ангиопротектор одновременно.
В качестве ретинопротектора Ретиналамин®:

• Восстанавливает функции глиальных клеток при дистрофических изменениях.

• Стимулирует фоторецепторы.

• Улучшает функциональное взаимодействие фоторецепторов и пигментного эпителия.

• Ускоряет восстановление световой чувствительности сетчатки.

Как ангиопротектор Ретиналамин® нормализует проницаемость сосудистой стенки, уменьшает местную воспалительную реакцию, снижает тромбообразование.

17:36

Хирургическое лечение.

Лазерная иридэктомия рекомендуется:

• При подозрении на первичное закрытие угла.

• Первичном закрытии угла.

• Первичной закрытоугольной глаукоме.

• Остром приступе ЗУГ.

• На парном глазу после перенесенного приступа с профилактической целью.

После лазерной иридэктомии для определения степени выраженности реактивной гипертензии рекомендуется контроль ВГД через 30 минут и 2 часа. Назначение противовоспалительной терапии в течение 4–7 дней уменьшает вероятность послеоперационных осложнений.

Материал предназначен для информирования специалистов здравоохранения о свойствах лекарственного препарата и его правильном применении. Перед назначением необходимо ознакомиться с полной общей характеристикой лекарственного препарата.

Список литературы:

1. European Glaucoma Society Terminology and Guidelines for Glaucoma, 4th Edition - Chapter 2: Classification and terminology. Supported by the EGS Foundation. Br J Ophthalmol. 2017 May;101(5):73-127.

2. Чупров А.Д., Апрелев А.Е. и соавт. Нейропротекция при глаукоме. Современные проблемы науки и образования. 2021. № 2.