Поражение глаз при тромбофилии

При наличии интравитреального кровоизлияния (гемофтальма) или гифемы в диагностическом поиске нужно учитывать возможность генетических мутаций в свертывающей системе. Данные мутации передаются по наследству, однако манифестировать клинически могут уже во взрослом и даже в пожилом возрасте. О поражении глаз при тромбофилии и роли ретинопротекции в сохранении зрения рассказывает врач высшей категории, заведующая глаукомным отделением ЦКБ Клиника «Больничная». г. Томск, хирург-офтальмолог, глаукоматолог Филатова Ольга Владимировна. Информацию из вебинара кратко изложили в статье.

08:00

Диагностический поиск при интравитреальном кровоизлиянии. 

Начинают с исключения более частых причин, таких как пролиферативная диабетическая ретинопатия, окклюзия ЦВС или ее ветвей, другие заболевания, сопровождающиеся закупоркой сосудов и пролиферативной ретинопатией (васкулиты, серповидно-клеточная анемия). 

Однако не стоит забывать и о более редких причинах: синдромы дуги аорты, доминантная экссудативная витреоретинопатия, синдромы повышенной вязкости крови и т. д. 

При подозрении на неполноценность сосудистой стенки следует искать:

• Глазной ишемический синдром. Для выявления проводят ультразвуковую допплерографию сосудов шеи, в том числе глазничных артерий, МРТ головного мозга с ангиографией, липидный спектр.

• Сахарный диабет. В диагностику входят исследование глюкозы крови, гликированный гемоглобин, консультация эндокринолога.

• Васкулит. Смотреть СОЭ, ревмофактор, СРБ.

• Гипертензивная ангиоретинопатия. Измерять АД.

08:40

Клинический случай.

Пациент, наблюдавшийся до этого у офтальмолога 4 года, обратился с жалобами на туман перед левым глазом, усиливающийся на фоне стресса и колебаний АД, низкое зрение правого глаза. Наблюдался после прооперированной катаракты, компенсированной глаукомы, получает лекарственную терапию (бета-блокаторы, ингибиторы карбангидразы, простагландины). Дважды в год — ретинопротекторная терапия: Ретиналамин® 5 мг внутримышечно №10.

Через 2 года — увеличивается внутриглазное давление, проводится антиглаукомная операция на правый глаз, планируется хирургическое лечение левого глаза. В этот период у пациента возникают проявления ишемической болезни сердца, терапевт назначает аспирин и клопидогрель. Пациент отказывается от офтальмологической операции и перестает посещать врача.

Через 8 месяцев — резко снизилось зрение, при поступлении высокое ВГД на двух глазах (52–54), отек роговицы, интраретинальные геморрагии, неоваскуляризация, гемофтальм. Были сделаны анализы на свертывающую систему крови — без особенностей. Назначено консервативное лечение: гемаза, эмоксипин, дексаметазон, маннитол. При консультации у гематолога и медико-генетическом тестировании была выявлена лейденская мутация, гипергомоцистеинемия.

11:33

Лейденская мутация.

 Одна из самых частых генетических причин тромбофилии. Мутации системы гемостаза могут серьезно влиять на здоровье, увеличивая риск тромбозов и нарушений свертываемости крови, кровотечений.

Лейденская мутация — нарушение в гене MTHFR, приводит к изменению активности V фактора свертывания крови (фактор Лейдена). Мутация наследуется по аутосомно-доминантному типу, приводит к повышенному уровню гомоцистеина. Гипергомоцистеинемия вызывает повреждение сосудистой стенки и увеличивает вероятность тромбозов.

У вышеописанного пациента триггерами дебюта тромбофилии выступили антиагреганты — аспирин и клопидогрель.

13:38

Можно ли победить мутации генов гемостаза?

Полностью избавиться от мутаций невозможно, так как они являются частью генетического кода. Однако можно и нужно минимизировать последствия. Лечение направлено на снижение риска тромбозов, кровотечений, других осложнений.

В зависимости от типа мутации и состояния пациента могут применяться:

• антикоагулянты;

• препараты, разжижающие кровь.

• методы, улучшающие свертываемость.

Из собственного клинического опыта: после отмены прямых антикоагулянтов и подбора подходящей антикоагулянтной терапии, а также консервативного лечения у офтальмолога, пациент был обследован на предмет остроты зрения и изменений в сетчатке. Несмотря на перенесенный гемофтальм, декомпенсированную глаукому, зрительный нерв остался сохранным. Такой позитивный эффект был получен благодаря регулярным курсам ретинопротекции препаратом Ретиналамин®.

17:45

Механизмы ретинальной ишемии и нейротоксичности.

На фоне сосудистых заболеваний (оптических нейропатий, окклюзий ретинальных сосудов, глаукомы и других) развивается ретинальная ишемия — частая причина снижения и потери зрения. При этом из биполярных и ганглиозных клеток высвобождается глутамат, который проявляет нейротоксичность.

Нейротоксичность реализуется через внутриклеточное поступление Са2+ и Na+, активацию NMDA и non-NMDA рецепторов. Блокада обоих этих подтипов рецепторов для ретинопротекции была доказана на модели ишемии in vitro в сетчатке эмбрионов цыплят¹.

Ретиналамин®— полипептидный препарат, полученный из сетчатки глаз скота. В эксперименте на мышах была искусственно индуцирована глаукома. Для моделирования эксайтотоксичности к клеточной культуре добавлялся глутамат и проводилась 24-часовая инкубация. При оценке результатов было установлено, что выжило 9% клеток. При совместном добавлении глутамата и Ретиналамина® клеточная выживаемость возрастала до 51,6%².

Для определения точек приложения Ретиналамина® было выполнено исследование по лиганд-рецепторному взаимодействию.

Было доказано нейропротективное действие через ингибирование рецепторов AMPA, NMDA, mGluR1.

21:41

Клиническое исследование эффективности Ретиналамина®. 

В многоцентровом рандомизированном клиническом исследовании оценивалось влияние Ретиналамина® на прогрессирование ПОУГ при компенсированном ВГД. Было включено 180 пациентов (355 глаз), которых делили на две группы³:

• Основная (119 глаз). Получала Ретиналамин® каждые 6 месяцев курсами по 5 мг 1 раз в сутки внутримышечно №20 и базовую местную гипотензивную терапию.

• Контрольная (130 глаз). Только базовая гипотензивная терапия. 

Пациентов обследовали исходно (ОКТ, статическая периметрия) и каждые 3 месяца на протяжении 2 лет.

Итог: в основной группе за 2 года увеличилась толщина слоя нервных волокон сетчатки и нейроретинального пояска, увеличилась светочувствительность сетчатки по сравнению с группой контроля³.

Материал предназначен для информирования специалистов здравоохранения о свойствах лекарственного препарата и его правильном применении. Перед назначением необходимо ознакомиться с полной общей характеристикой лекарственного препарата.

Список литературы:

1. C Romano, M T Price et al. Excitotoxic neurodegeneration induced by deprivation of oxygen and glucose in isolated retina. Invest Ophthalmol Vis Sci. 1998 Feb;39(2):416-23.

2. Отчет о научно-исследовательской работе к договору с ООО «ГЕРОФАРМ» от 15.03.2017 г. «Изучение влияния биологически активных пептидов на культуру клеток сетчатки».

3. Страхов В.В., Егоров Е.А. и соавт. Влияние длительной ретинопротекторной терапии на прогрессирование глаукомы по данным структурно-функциональных исследований. Вестник офтальмологии. 2020;136(5):58‑66.