Современные возможности реабилитации детей, перенесших инсульт

Ошибочная первичная диагностика имеет место в 42% педиатрических случаев инсульта. При ОНМК ранняя дифференцированная помощь является важным условием минимализации неврологического дефицита, а у детей средний срок установления правильного диагноза нередко затягивается до 35 часов. Резервы восстановления у детей гораздо выше, чем у взрослых, тем не менее неврологический дефицит сохраняется у двух третей пациентов. О причинах, особенностях клиники и диагностики, подходах к лечению в остром периоде и в процессе реабилитации на вебинаре рассказывает доцент кафедры неврологии Астраханского медицинского университета, главный детский невролог МЗ Астраханской области и Южного федерального округа, к. м. н. Цоцонава Жужуна Мурмановна.

Смотреть вебинар

Факторы риска артериального ишемического инсульта у детей.

Распространенность ОНМК достигает максимума на 1 году жизни, затем частота снижается до минимума к 9 годам, после чего отмечается постепенный рост.

К факторам риска относятся:

• до 1 месяца — нейроинфекции, врожденные пороки сердца (ВПС), экстравазальная компрессия позвоночной артерии, дефицит протеинов C и S, гипергомоцистеинемия, гиперкоагуляция при мутации фактора Лейдена;
• от 1 месяца до 10 лет — к вышеперечисленным причинам присоединяются коагулопатии на фоне онкологии, полицитемия, митохондриальная патология (MELAS-синдром);
• подростки — добавляются артерииты, травматическая диссекция сосудов шеи, артериальная гипертензия.

Инсульт можно классифицировать по детской шкале CASCADE, которая построена на анатомическом принципе. Необходимо определить основной источник тромбоза/эмболии артерий головного мозга. Острым периодом считается временной промежуток, равный месяцу после дебюта заболевания.

Клинические симптомы ишемического инсульта у детей.

В детском возрасте преобладает поражение переднего бассейна кровоснабжения мозга (ветвей внутренней сонной артерии).

Симптомы ишемического инсульта в дебюте:

• фокальный моторный дефицит — 40%;
• расстройство сознания и судороги — 24%;
• головная боль и тошнота/рвота — 20%.

Чаще всего встречается симптоматика нарушения кровообращения в системе средней мозговой артерии: гемипарез, гемигипестезия, речевые расстройства.

25:49

Диагностика инсультов у детей. 

Применяются лабораторные и инструментальные методы.

Лабораторные тесты для поиска причины:

• клинический анализ крови с лейкоцитарной формулой и СОЭ;

• расширенная коагулограмма с определением D-димера;

• уровни железа, фолиевой кислоты, В6, В12, гомоцистеина, холестерина, триглицеридов, липопротеина;

• диагностика серповидно-клеточной анемии;

• активность протеинов C и S;

• резистентность фактора V к активированному протеину C;

• уровни антитромбина III, плазминогена, фибриногена, антигена фактора Виллебранда и т. д.

Из инструментальных тестов используется эхокардиография, допплерография и дуплексное сканирование экстра- и интракраниальных сосудов, нейровизуализация.

Общие принципы лечения ишемического инсульта. 

В остром периоде проводится базисная терапия, направленная на коррекцию функции внешнего дыхания, сердечно-сосудистой деятельности, водно-электролитного и гликемического баланса, профилактику повышения внутричерепного давления и отека мозга.

Тромболитическая терапия у детей не утверждена в связи с риском геморрагических осложнений. 

Для предотвращения риска рецидива ОНМК назначают антикоагулянты: низкомолекулярный или нефракционированный гепарин в течение минимум одной недели до установления этиологического фактора под контролем уровня D-димера.

42:38

Кортексин® в остром периоде инсульта.

Препарат имеет 9 точек взаимодействия с молекулярными партнерами в нервной ткани. В остром периоде инсульта Кортексин® способен подавлять большинство этапов 
 ишемического каскада²:

• выброс глутамата; 
• внутриклеточное накопление кальция;
• активацию внутриклеточных ферментов;
• повышение синтеза оксида азота, активацию оксидативного стресса;
• реакцию местного воспаления, повреждения ГЭБ, эндотелия микрососудов.

Прерывание каскада на ранних этапах сопровождается большим эффектом от лечения. Нейропротекция должна начинаться как можно раньше для увеличения «терапевтического окна». Кортексин® оказывает комплексное действие на процессы нейровоспаления, эксайтотоксичности, нарушение нейропластичности и нейрогенеза, что обеспечивает его эффективность и универсальность действия, в том числе в остром периоде инсульта.

45:48

 
Отдаленные последствия инсульта. 

Помимо самых распространенных двигательных нарушений, расстройств походки и мелкой моторики, у инсульта есть и другие отдаленные последствия:

• спастичность;
• задержка психического развития;
• когнитивный дефицит;
• нарушения поведения;
• специфические проблемы с обучением;
• нарушения зрения;
• постинсультная эпилепсия и другие.

Важно проводить детям своевременную и всестороннюю реабилитацию.

46:47

 
Реабилитация после инсульта у детей. 

В реабилитации важен мультидисциплинарный подход, помимо невролога, включающий врача ЛФК, физиотерапевта, ортопеда, логопеда, рефлексотерапевта и т. д.

В раннем периоде рекомендуется придерживаться правил физической реабилитации:

• пациент должен как можно меньше времени проводить в положении лежа на спине;
• пациент не должен есть лежа в постели;
• необходима максимально ранняя активизация — перевод в положение сидя, ранняя вертикализация, обеспечение движений туловища.

В комплексную реабилитацию детей, перенесших инсульт, входят лечебная физкультура, механотерапия.

В лечебной физкультуре используются различные позы для облегчения рефлекторной активности и движений. Обучение основано на повторении движений и частой стимуляции. Оно проводится в тесном контакте между врачом и методистом ЛФК с одной стороны, и пациентом — с другой стороны.

Из механотерапии в рамках реабилитационного процесса можно использовать:

• беговую дорожку с системой разгрузки массы тела;
• имитатор ходьбы;
• аппараты для роботизированной механотерапии верхних и нижних конечностей;
• кинезиотренажеры и т. д.

Также показано физиотерапевтическое лечение (например, магнитотерапия, электрофорез, озокеритотерапия), массаж, занятия с логопедом-дефектологом, трудотерапия.

1:02:35

 
Кортексин® в медикаментозной реабилитации после инсульта. 

Направлена на метаболическую защиту головного мозга, должна воздействовать на мозговую гемодинамику. Современная терапевтическая стратегия применения многофункциональных лекарственных средств подразумевает возможность назначения Кортексина®.

Преимущества Кортексина® в постинсультном периоде:

• действие на глутаматные рецепторы. Снижает перевозбуждение, улучшает синаптическую пластичность, предотвращает эксайтотоксичность. Данный эффект значим при когнитивной дисфункции, проблемах с обучением, астенических состояниях;
• действие на ГАМК-рецепторы. Оптимизирует процессы возбуждения и торможения. Эффект значим при нарушениях сна, головных болях, повышенной тревожности, ухудшении когнитивных функций у детей.

Материал предназначен для информирования специалистов здравоохранения о свойствах лекарственного препарата и его правильном применении. Перед назначением необходимо ознакомиться с полной общей характеристикой лекарственного препарата.

Список литературы:

1. Батышева Т.Т. Организация помощи детям, перенесшим ишемический инсульт. Методические рекомендации. Москва, 2018; 44 с.
2. Гомазков О.А. Кортексин: молекулярные механизмы и мишени нейропротективной активности. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2015;115(8):99‑104.