Инъекционный семаглутид в практике терапевта и эндокринолога

Классификация и диагностические критерии СД. По классификации ВОЗ 1999 г., сахарный диабет подразделяют на СД1, СД2, специфические типы СД, гестационный сахарный диабет.

СД 2 типа имеет два варианта:

• с преимущественной инсулинорезистентностью и относительной инсулиновой нехваткой;
• с преимущественным нарушением выработки инсулина с инсулинорезистентностью или без неё.

Для диагностики СД применяется лабораторное измерение уровня глюкозы в цельной капиллярной крови или венозной плазме. ВОЗ в качестве диагностических критериев предусматривает возможность измерения глюкозы натощак, случайное определение, в рамках перорального глюкозотолерантного теста (гликемия измеряется через 2 часа после приема 75 г безводной глюкозы).

С 2011 г. для диагностики СД ВОЗ разрешила использовать уровень гликированного гемоглобина.

Принципы лечения сахарного диабета 2 типа. Включают мероприятия по изменению образа жизни и фармакотерапию. Фармакотерапия подбирается в зависимости от целевого уровня гликированного гемоглобина пациента и доминирующей клинической проблемы. Лечение может проводиться как в монотерапии, так и в комбинации из 2 или 3 препаратов. Приоритетным препаратом для начала лечения и основой любой комбинации сахароснижающих средств является метформин.

Если у таких пациентов целевые значения гликемии были достигнуты с использованием других средств, следует рассмотреть возможность включения в схему лечения препаратов из группы  арГПП-1, заменив ими иные препараты.
Мониторинг эффективности терапии по уровню HbA1c рекомендуется проводить каждые 3 месяца, принимать решение об интенсификации не позже, чем через 6 месяцев. Изменить терапию возможно на любом этапе лечения. При подборе комбинаций препаратов следует ориентироваться на рациональность сочетаний¹.

Схема терапии при наличии факторов сердечно-сосудистого риска и АССЗ. К кардиометаболическим факторам риска относятся:

• возраст старше 55 лет;
• курение;
• дислипидемия;
• гипертензия.

На основании кардиометаболических факторов рассчитывается индивидуальная степень риска по шкалам SCORE:

• очень высокий — у пациентов с СД и наличием АССЗ или поражением органов-мишеней, или 3 и более факторами риска, или ранним началом СД и длительностью более 20 лет;
• высокий — пациенты с СД и длительностью дольше 10 лет без поражения органов-мишеней, но с факторами риска;
• молодые пациенты (СД2 в возрасте моложе 50 лет) с длительностью СД менее 10 лет без других факторов риска.

К атеросклеротическим сердечно-сосудистым заболеваниям относятся: любая форма ИБС, процедуры реваскуляризации, ОНМК в виде инсульта или транзиторной ишемической атаки, ХСН, заболевание периферических артерий нижних конечностей.

Алгоритм терапии первой линии у пациентов с высоким или очень высоким риском, или с АССЗ:

• ранее не получавших лечение — арГПП-1 или иНГЛТ-2 в режиме монотерапии;
• получающих лечение метформином — добавить арГПП-1 или иНГЛТ-2 к метформину вне зависимости от показателя HbA1c.

Чем выше был уровень гликированного гемоглобина, тем он лучше снижается при добавлении препаратов данных групп к терапии.

Инкретины. Это гормоны ЖКТ, вырабатываемые в ответ на прием пищи и стимулирующие секрецию инсулина. До 70% постпрандиальной секреции инсулина у здоровых людей связано с эффектами инкретинов. К инкретинам относится инсулинотропный постпрандиальный пептидный гормон — глюкагоноподобный пептид (ГПП-1). Он образуется в L-клетках подвздошной кишки. Поскольку ГПП-1 — это гормон, рецепторы к нему есть в разных органах, где он оказывает свои эффекты:

• в сердце — снижает ишемическое повреждение, улучшает функцию левого желудочка;
• сосудах — снижает воспаление, агрегацию тромбоцитов, артериальное давление;
• головном мозге — увеличивает чувство насыщения;
• почках — увеличивает натрийурез, диурез;
• кишечнике — уменьшает постпрандиальные липиды и т.д.

Аналогичным образом, подобно инкретину ГПП-1, действуют агонисты рецепторов ГПП-1 (арГПП-1).Одним из самых изученных представителей группы арГПП-1 является семаглутид.

• субстанция создана путем высокотехнологичного химического синтеза;
• ручка от швейцарской компании Ypsomed;
• одна ручка рассчитана на введение всех дозировок: 0,25 мг, 0,5 мг, 1 мг.

В упаковке препарата находится 1 шприц-ручка и 4 одноразовые иглы длиной 4 мм. На старте терапии проводится титрация дозы Семавик®: начинается с 0,25 мг подкожно 1 раз в неделю. После 4 недель применения доза увеличивается до 0,5 мг и еще через 4 недели доза может быть увеличена до 1 мг, если индивидуальные цели гликемии еще не достигнуты. Потребность на 1 пациента в год при применении максимальной дозы (1 мг) составляет 13 упаковок. Цена регистрации препарата без НДС (10%) составляет 4279 рублей 50 копеек.

В открытом рандомизированном исследовании сравнивалась фармакокинетика препаратов Оземпик® и Семавик®. Было установлено, что исследуемые препараты имеют сопоставимые фармакокинетические профили, биоэквивалентны, одинаково безопасны².

Преимущества препарата Семавик®. Препарат достоверно снижает уровень гликированного гемоглобина и избыточную массу тела за счет уменьшения жировой ткани. Семавик® подавляет аппетит как натощак, так и после еды, улучшает контроль потребления пищи, ослабляет тягу к еде, особенно с высоким содержанием жиров.

• на 26% снижает риск сердечно-сосудистых исходов (нефатальный инфаркт, нефатальный инсульт, сердечно-сосудистая смерть)⁴;
• на 36% снижает риск нефропатии;
• понижает системное артериальное давление;
• уменьшает концентрации триглицеридов и холестерина натощак на 12% и 21% соответственно;
• снижает системное воспаление.

Препарат может быть назначен взрослым пациентам с СД2 с избыточной массой тела и ожирением в виде монотерапии или комбинации с другими пероральными сахароснижающими средствами, а также с инсулином. При этом дозу сульфонилмочевины и инсулина необходимо снизить на 30-50%. На начальных этапах применения Семавик® у пациентов может возникать тошнота. Это не повод для отмены препарата. Нужно рекомендовать уменьшить количество съедаемой за 1 раз пищи и увеличить прием жидкости.

Список литературы:
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 11-й выпуск. – М.; 2023, гл.6.1.5. doi: https://doi.org/10.14341/DM13042
Арефьева А.Н., Банко В.В. и соавт. Первый препарат семаглутида в Российской Федерации: результаты открытого рандомизированного исследования фармакокинетики. Медицинский совет. 2023;17(16):77–82. https://doi.org/10.21518/ms2023-312.
Инструкция по медицинскому применению препарата Семавик®.
Steven P. Marso, M.D., Stephen C. Bain et al. Semaglutide and Cardiovascular Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2016; 375:1 834-1844.DOI: 10.1056/NEJMoa1607141.