Новые границы тромбэктомии при ишемическом инсульте
В 2026 году American Heart Association и American Stroke Association опубликовали обновленные рекомендации по ведению пациентов с острым ишемическим инсультом. Одно из наиболее заметных изменений касается механической тромбэктомии. За последние несколько лет круг пациентов, которым может быть полезно эндоваскулярное лечение, существенно расширился, и теперь этот сдвиг закреплен на уровне рекомендаций (Prabhakaran et al., 2026).
Большой объем ишемического повреждения больше не равен автоматическому отказу
Еще несколько лет назад большой объем ишемии часто воспринимался как серьезный аргумент против вмешательства. Логика была понятной. Если значительная часть ткани уже необратимо повреждена, восстановление кровотока может не привести к заметному функциональному выигрышу и одновременно увеличить риск геморрагической трансформации и отека мозга.
Поэтому первые исследования тромбэктомии в основном включали пациентов с относительно небольшим ишемическим ядром. Для оценки распространенности ранних ишемических изменений в бассейне средней мозговой артерии используется шкала ASPECTS (Alberta Stroke Program Early CT Score). Оценка варьирует от 0 до 10 баллов, при этом более низкий результат соответствует более обширному поражению.
Именно отношение к низким значениям ASPECTS в последние годы начало меняться. В исследовании RESCUE-Japan LIMIT у пациентов с ASPECTS 3–5 эндоваскулярное лечение чаще приводило к более благоприятному функциональному исходу, хотя внутричерепные кровоизлияния в этой группе встречались чаще (Yoshimura et al., 2022).
Важным выводом этого исследования стало то, что выраженные ранние ишемические изменения больше не позволяют автоматически считать пациента бесперспективным для тромбэктомии.
«Низкий балл ASPECTS по-прежнему указывает на большой объем повреждения и более высокий риск неблагоприятного исхода, но сам по себе уже не должен быть единственным основанием для отказа от эндоваскулярного лечения»
Следующим важным этапом стало исследование SELECT2
SELECT2 показало преимущество механической тромбэктомии у пациентов с окклюзией внутренней сонной артерии или первого, проксимального сегмента средней мозговой артерии, обозначаемого как M1, даже при выраженных ишемических изменениях.
В исследование включали пациентов с оценкой 3–5 баллов по ASPECTS или объемом ишемического ядра не менее 50 мл. Вмешательство проводилось в пределах 24 часов от момента, когда пациент в последний раз был известен без симптомов инсульта (Sarraj et al., 2023).
Сходные результаты были получены в исследовании ANGEL-ASPECT.
В него включали пациентов с окклюзией крупного сосуда передней циркуляции и уже сформировавшимся большим ишемическим очагом, в том числе при ASPECTS 3–5 или объеме ишемического ядра 70–100 мл.
Пациентам выполняли механическую тромбэктомию, то есть эндоваскулярное удаление тромба с целью восстановления кровотока в окклюзированной артерии. По сравнению с одной медикаментозной терапией вмешательство было связано с более благоприятным распределением функциональных исходов через 90 дней. При этом риск внутричерепных кровоизлияний оставался важным фактором при оценке соотношения пользы и риска (Huo et al., 2023).
Вместе RESCUE-Japan LIMIT, SELECT2 и ANGEL-ASPECT существенно изменили представление о том, кого можно рассматривать как кандидата на механическую тромбэктомию.
Раньше большой объем уже сформировавшегося ишемического повреждения часто воспринимался как признак того, что возможности реперфузионного лечения практически исчерпаны. Новые данные показали, что это не всегда так.
«Даже при значительном объеме повреждения восстановление кровотока у части пациентов может уменьшать последующую функциональную зависимость»
Важно, что при этом большой инфаркт не перестал быть фактором неблагоприятного прогноза.
Такие пациенты по-прежнему имеют высокий риск отека мозга, геморрагических осложнений и тяжелой инвалидизации. Изменилось другое то, что большой объем ишемического ядра перестал быть самостоятельным основанием для автоматического отказа от тромбэктомии.
Решение становится более индивидуальным и требует сопоставления данных нейровизуализации с тяжестью неврологического дефицита, локализацией окклюзии, временем от начала симптомов, возрастом и исходным функциональным состоянием пациента.
Поэтому современный подход строится не вокруг жесткого ограничения в виде большого объема инфаркта, а вокруг оценки того, может ли восстановление кровотока у конкретного пациента привести к клинически значимому улучшению функционального исхода.
Что изменилось в рекомендациях 2026 года
Теперь эти данные переходят из исследовательской плоскости в практическую.
При проксимальной окклюзии внутренней сонной артерии или сегмента M1 средней мозговой артерии и ASPECTS 3–10 тромбэктомия рекомендована в первые 6 часов при соответствующей клинической картине. Для тщательно отобранных пациентов младше 80 лет с ASPECTS 3–5 вмешательство рекомендовано и в интервале от 6 до 24 часов.
Даже ASPECTS 0–2 в первые 6 часов больше не рассматривается как безусловное основание отказаться от эндоваскулярного лечения. У отдельных пациентов вмешательство может рассматриваться при отсутствии выраженного масс-эффекта и при наличии других благоприятных клинических факторов (Prabhakaran et al., 2026).
Для практикующего невролога здесь важен не столько новый порог ASPECTS, сколько изменение самой логики принятия решения.
Почему опираться только на КТ уже недостаточно
Новые рекомендации фактически заставляют осторожнее относиться к попыткам принять решение по одному параметру нейровизуализации.
ASPECTS, объем ишемического ядра, данные диффузионно-взвешенной МРТ или перфузионной КТ действительно помогают оценивать степень повреждения ткани. Но ни один из этих показателей сам по себе не описывает полностью, сколько ткани необратимо потеряно и какой функциональный потенциал сохраняется у конкретного пациента.
Теперь решение приобретает новые индивидуальные особенности. Возраст, преморбидная функциональность, тяжесть неврологического дефицита по NIHSS, локализация окклюзии, распространенность ишемических изменений, наличие масс-эффекта и время от начала симптомов приходится рассматривать вместе.
Этот важный клинический сдвиг позволяет постепенно двигаться от простой модели, в которой одна цифра определяет судьбу пациента, к более комплексной оценке потенциальной пользы восстановления кровотока.
Базилярная артерия больше не в серой зоне
Еще одно принципиальное изменение связано с окклюзией базилярной артерии. Долгое время доказательная база тромбэктомии в этой локализации была значительно слабее, чем при окклюзиях передней циркуляции. Ситуацию изменили исследования ATTENTION и BAOCHE.
В ATTENTION хороший функциональный исход по модифицированной шкале Рэнкина 0–3 через 90 дней был достигнут у 46% пациентов после тромбэктомии против 23% при медикаментозном лечении (Tao et al., 2022). BAOCHE показало преимущество вмешательства и у пациентов, поступавших через 6–24 часа после начала симптомов (Jovin et al., 2022).
Теперь рекомендации AHA/ASA позволяют более четко выделять пациентов с окклюзией базилярной артерии, которым может быть показана тромбэктомия в пределах 24 часов. Речь идет, в частности, о пациентах с исходной функциональной независимостью по модифицированной шкале Рэнкина 0–1, выраженным неврологическим дефицитом по NIHSS не менее 10 баллов и оценкой не менее 6 баллов по PC-ASPECTS, то есть шкале ранних ишемических изменений в задней циркуляции (Prabhakaran et al., 2026).
Особенность инсульта в вертебробазилярной системе в том, что он нередко распознается позже, чем инсульт в передней циркуляции. Его начало может быть менее типичным и не всегда укладываться в привычный образ внезапной гемиплегии или афазии. У пациента могут преобладать выраженное головокружение, дизартрия, атаксия, диплопия, дисфагия, нистагм, нарушение движений глаз, тетрапарез или колебания уровня сознания. Иногда симптомы нарастают постепенно или меняются во времени, что дополнительно затрудняет раннюю оценку.
Окклюзия базилярной артерии относится к состояниям с потенциально крайне тяжелым прогнозом. Быстрое ухудшение состояния может быть связано с поражением стволовых структур с угнетением бодрствования, сопровождающимся дыхательными нарушениями. Поэтому при сочетании стволовой симптоматики, выраженного головокружения с очаговой неврологической симптоматикой или внезапного угнетения сознания важно как можно раньше подтверждать или исключать поражение крупных сосудов задней циркуляции с помощью нейровизуализации.
Практический смысл новых рекомендаций состоит в том, что при подозрении на окклюзию базилярной артерии время остается критическим, но позднее поступление само по себе больше не означает отсутствие возможностей для эндоваскулярного лечения. У тщательно отобранных пациентов окно для тромбэктомии может составлять до 24 часов.
На фоне расширения показаний легко сделать вывод, будто границы эндоваскулярного лечения практически исчезли. Однако большинство из них сохраняются, и они по-прежнему связаны с локализацией окклюзии, объемом необратимого повреждения, выраженным масс-эффектом, исходным функциональным состоянием пациента и отсутствием доказанной пользы тромбэктомии при более дистальной локализации. Так, для окклюзий средних и более дистальных сосудов рандомизированные исследования пока не показали столь же убедительного улучшения функциональных исходов.
Поэтому успех тромбэктомии при проксимальных окклюзиях нельзя автоматически переносить на любую видимую окклюзию церебральной артерии (Prabhakaran et al., 2026). Новые рекомендации скорее помогают более эффективно уточнять отбор пациентов.
Что это меняет в повседневной практике
Главное изменение 2026 года состоит в том, что большой очаг по исходной нейровизуализации больше не должен автоматически завершать обсуждение возможности тромбэктомии. Пациент, которого несколько лет назад могли признать слишком тяжелым или слишком поздним для вмешательства, сегодня может оказаться кандидатом на эндоваскулярное лечение.
Одновременно возрастает значение быстрой сосудистой визуализации и взаимодействия между неврологом, радиологом и эндоваскулярной командой. Чем шире становятся терапевтические возможности, тем меньше места остается для решения, основанного только на одном показателе.
Это серьезно расширяет спектр пациентов в современной неврологической практике, которым можно дать реалистичный шанс восстановления кровотока.
Главное для клинициста
Большой ишемический очаг больше не является автоматическим противопоказанием к тромбэктомии. У тщательно отобранных пациентов с большим ишемическим ядром эндоваскулярное лечение может улучшать функциональный исход даже в расширенном временном интервале.
При окклюзии базилярной артерии появились гораздо более четкие основания для тромбэктомии в пределах 24 часов.
ASPECTS и объем ишемического ядра по-прежнему важны при отборе пациентов на тромбэктомию, но их следует оценивать вместе с клинической тяжестью, локализацией окклюзии, временем от начала симптомов и преморбидным функциональным статусом.
Главным практическим выводом для невролога становится утверждение, что если клиническая картина и локализация окклюзии позволяют предполагать потенциальную пользу от восстановления кровотока, большой объем исходного повреждения сам по себе больше не должен останавливать обсуждение эндоваскулярного лечения.
Литература
1. Prabhakaran S. et al. 2026 Guideline for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke. Stroke. 2026.
2. Yoshimura S. et al. Endovascular Therapy for Acute Stroke with a Large Ischemic Region. New England Journal of Medicine. 2022; 386:1303–1313.
3. Sarraj A. et al. Trial of Endovascular Thrombectomy for Large Ischemic Strokes. New England Journal of Medicine. 2023; 388:1259–1271.
4. Huo X. et al. Trial of Endovascular Therapy for Acute Ischemic Stroke with Large Infarct. New England Journal of Medicine. 2023; 388:1272–1283.
5. Tao C. et al. Trial of Endovascular Treatment of Acute Basilar-Artery Occlusion. New England Journal of Medicine. 2022; 387:1361–1372.
6. Jovin T.G. et al. Trial of Thrombectomy 6 to 24 Hours after Stroke Due to Basilar-Artery Occlusion. New England Journal of Medicine. 2022; 387:1373–1384.
2/10/2026
Автор: Легостаева Л.
