Управление сердечно-сосудистыми рисками при сахарном диабете 2 типа

У пациентов с сахарным диабетом 2 типа (СД2) развиваются комплексные нарушения кардио-рено-метаболической системы. Причем любое нарушение хотя бы в одном из звеньев патогенеза, нарушает другие и отягощает течение всех имеющихся заболеваний. О выборе сахароснижающего препарата для пациентов с СД2 и сердечно-сосудистыми заболеваниями рассказывает к.м.н., доцент кафедры эндокринологии ФУВ, старший научный сотрудник отделения эндокринологии ГБУЗ МО МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского, главный эндокринолог сети клиник Медси, г. Москва Барсуков Илья Алексеевич. 

00:35
Что такое кардио-рено-метаболическая система. Это современное понятие, объединяющее воедино сердце, почки и метаболизм. Единая система образуется потому, что метаболические нарушения (липидного спектра, углеводного обмена) влияют на появление и прогрессирование сердечно-сосудистых и почечных заболеваний, а также их исходы. В свою очередь нарушения работы сердца или почек, даже не связанные изначально с СД2, активируют ряд каскадных механизмов, что приводит к нарушению углеводного обмена.
У 55% пациентов с СД2 отмечается неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП), более, чем у половины наблюдается ожирение. В итоге, СД2 снижает ожидаемую продолжительность жизни примерно на 6 лет.
Воздействуя хотя бы на одно из звеньев патогенеза, улучшается состояние и других, связанных органов и систем.

11:48
Сахароснижающая терапия при СД2 и сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваниях (ССЗ). Должна быть подобрана с учетом сопутствующей патологии, согласно российским алгоритмам помощи пациентам с СД2¹.
СД2 является независимым предиктором сердечно-сосудистых осложнений. Среди всех пациентов с СД2 у трети есть установленные ССЗ, поэтому они должны получать сахароснижающую терапию с доказанными эффектами в отношении сердечно-сосудистой системы.
Доказательную базу по сердечно-сосудистому эффекту имеют сахароснижающие средства двух групп: ингибиторы SGLT2 (глифлозины) и арГПП-1. Среди арГПП-1, к основным препаратам, продемонстрировавшим эффективность у больных с ССЗ, относятся лираглутид, дулаглутид, семаглутид.

14:32
Клинические исследования семаглутида. Влияние семаглутида на сердечно-сосудистые исходы у пациентов с СД 2 типа оценивалось в исследовании SUSTAIN-62. Исследование проводилось в 230 медицинских центрах в 20 странах, в нем участвовало 3297 пациентов.
SUSTAIN-6 имеет классический дизайн, сравнивался эффект плацебо в двух дозировках и семаглутида в двух дозировках. Исследование имело первичные и конечные точки. Первичная — MACE (время до первого случая смертельного исхода по причине сердечно-сосудистой патологии, либо инфаркта миокарда без смертельного исхода, либо инсульта без смертельного исхода), вторичные — композитный сердечно-сосудистый исход, осложнения диабетической нефропатии и ретинопатии, изменение массы тела и уровня гликированного гемоглобина в сравнении с исходными. Исследование длилось 2 года (104 недели).
Итоги исследования SUSTAIN-6²:

• на 26% снижался риск сердечно-сосудистых событий (инфаркт, инсульт) у пациентов с СД2, причем эффект по сравнению с плацебо был заметен уже через 8 недель применения и со временем нарастал;
• на 36% снижался риск нефропатии;
• достоверно уменьшались уровень гликированного гемоглобина, масса тела, систолическое артериальное давление, общий холестерин и липиды низкой плотности;
• частота серьезных нежелательных явлений была ниже в группе семаглутида, чем в группе плацебо.

Семаглутид имеет лидирующие показатели MACE по сравнению с другими представителями своей группы: дулоглютидом (исследование REWIND)3 и лираглутидом (исследование LEADER)⁴.

• SUSTAIN-8⁵. Проводились исследования сравнения семаглутида с ингибиторами SGLT2. Была продемонстрирована большая эффективность семаглутида в отношении снижения гликированного гемоглобина и массы тела по сравнению с канаглифлозином;
• SUSTAIN-9⁶. При добавлении семаглутида к глифлозинам удавалось снизить гликированный гемоглобин на 1,42%. Чем выше изначальные показатели HbA1c, тем его легче понизить, чем он ближе к целевым значениям, тем эффект в абсолютных цифрах будет меньше. Однако исходно у пациентов HbA1c был повышен незначительно и составлял около 8,0%. Дополнительным бонусом шло снижение массы тела, которое достигало 4 кг;
• SUSTAIN-3⁷. Из нежелательных явлений у семаглутида чаще всего были тошнота и рвота, однако они не превышали частоты аналогичных эффектов от применения других представителей арГПП-Максимума тошнота достигала к 8-10 неделе применения, а потом сходила практически на нет.

В мета-анализе сравнительной эффективности сахароснижающих препаратов при СД2 семаглутид по влиянию на снижение HbA1c как в монотерапии, так и при добавлении к метформину, оказался в лидерах, обогнав не только представителей своей группы, но и базальный инсулин и инсулин смешанного действия8. По результатам снижения артериального давления семаглутид делит первое место с эмпаглифлозином, по влиянию на снижение веса опережает все существующие сахароснижающие препараты.

26:25
Кому и как назначают семаглутид. Препарат могут назначать не только эндокринологи, но и кардиологи, нефрологи. В первую очередь он должен быть назначен:

• пациентам с перенесенными сердечно-сосудистыми событиями;
• лицам с факторами риска ССЗ (возраст, артериальная гипертензия, дислипидемия, курение, ожирение, атеросклероз);
• на старте терапии (метаболическая память);
• пациентам с избыточной массой тела;
• при необходимости интенсификации терапии.

36:07
Семавик® — отечественный семаглутид от ГЕРОФАРМ. Появился на рынке с конца 2023 года. Субстанция создана путем высокотехнологичного синтеза. Форма выпуска — заполненная шприц-ручка, которая подходит как для титрации, так и для введения терапевтической дозы. Применение начинают с самой маленькой дозы, увеличивая ее каждые 4 недели до терапевтической.
В открытом рандомизированном исследовании при сравнении Семавик® с оригинальным семаглутидом Оземпик® были установлено, что препараты имеют сопоставимые фармакокинетические профили, биоэквивалентны и одинаково безопасны9.
Семавик® назначают либо в монотерапии, либо в составе 2-х, 3-х компонентной терапии. Например, современными комбиннациями считаются метформин + семаглутид или метформин+ семаглутид + глифлозин.
Если Семавик® назначался в дополнение к другим препаратам, то при хорошем контроле показателя А1с можно снизить дозу сульфонилмочевины на 50%, SGLT2 – на 50%, базального инсулина на 20%. Также нужно отменить препараты группы ДПП-4, так как данные о синергическом благоприятном эффекте отсутствуют.

Список литературы:
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 11-й выпуск. – М.; 2023. doi: https://doi.org/10.14341/DM13042.
Steven P. Marso, M.D., Stephen C. Bain et al. Semaglutide and Cardiovascular Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2016; 375:1 834-1844.DOI: 10.1056/NEJMoa1607141
Hertzel C Gerstein, Helen M Colhoun et al. Dulaglutide and cardiovascular outcomes in type 2 diabetes (REWIND): a double-blind, randomised placebo-controlled trial. Randomized Controlled Trial Lancet. 2019 Jul 13;394(10193):121-130. doi: 10.1016/S0140-6736(19)31149-3. Epub 2019 Jun 9.
John B Buse, Stephen C Bain et al. Cardiovascular Risk Reduction With Liraglutide: An Exploratory Mediation Analysis of the LEADER Trial. Randomized Controlled Trial Diabetes Care. 2020 Jul;43(7):1546-1552. doi: 10.2337/dc19-2251.
Ildiko Lingvay, Andrei-Mircea Catarig et al. Efficacy and safety of once-weekly semaglutide versus daily canagliflozin as add-on to metformin in patients with type 2 diabetes (SUSTAIN 8): a double-blind, phase 3b, randomised controlled trial. Clinical Trial Lancet Diabetes Endocrinol. 2019 Nov;7(11):834-844. doi: 10.1016/S2213-8587(19)30311-0.
Bernard Zinman, Vaishali Bhosekar et al. Semaglutide once weekly as add-on to SGLT-2 inhibitor therapy in type 2 diabetes (SUSTAIN 9): a randomised, placebo-controlled trial. Clinical Trial Lancet Diabetes Endocrinol. 2019 May;7(5):356-367. doi: 10.1016/S2213-8587(19)30066-X.
Andrew J Ahmann, Matthew Capehorn et al. Efficacy and Safety of Once-Weekly Semaglutide Versus Exenatide ER in Subjects With Type 2 Diabetes (SUSTAIN 3): A 56-Week, Open-Label, Randomized Clinical Trial. Clinical Trial Diabetes Care. 2018 Feb;41(2):258-266. doi: 10.2337/dc17-0417.
Apostolos Tsapas, Ioannis Avgerinos et al. Comparative Effectiveness of Glucose-Lowering Drugs for Type 2 Diabetes: A Systematic Review and Network Meta-analysis. Meta-Analysis Ann Intern Med. 2020 Aug 18;173(4):278-286. doi: 10.7326/M20-0864.
Арефьева А.Н., Банко В.В. и соавт. Первый препарат семаглутида в Российской Федерации: результаты открытого рандомизированного исследования фармакокинетики. Медицинский совет. 2023;17(16):77–82. https://doi.org/10.21518/ms2023-312.