Управление сердечно-сосудистыми рисками при сахарном диабете 2 типа

  • Эндокринология
Управление сердечно-сосудистыми рисками при сахарном диабете 2 типа

У пациентов с сахарным диабетом 2 типа (СД2) развиваются комплексные нарушения кардио-рено-метаболической системы. Причем любое нарушение хотя бы в одном из звеньев патогенеза, нарушает другие и отягощает течение всех имеющихся заболеваний. О выборе сахароснижающего препарата для пациентов с СД2 и сердечно-сосудистыми заболеваниями рассказывает к.м.н., доцент кафедры эндокринологии ФУВ, старший научный сотрудник отделения эндокринологии ГБУЗ МО МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского, главный эндокринолог сети клиник Медси, г. Москва Барсуков Илья Алексеевич. С

00:35
Что такое кардио-рено-метаболическая система. Это современное понятие, объединяющее воедино сердце, почки и метаболизм. Единая система образуется потому, что метаболические нарушения (липидного спектра, углеводного обмена) влияют на появление и прогрессирование сердечно-сосудистых и почечных заболеваний, а также их исходы. В свою очередь нарушения работы сердца или почек, даже не связанные изначально с СД2, активируют ряд каскадных механизмов, что приводит к нарушению углеводного обмена.
У 55% пациентов с СД2 отмечается неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП), более, чем у половины наблюдается ожирение. В итоге, СД2 снижает ожидаемую продолжительность жизни примерно на 6 лет.
Воздействуя хотя бы на одно из звеньев патогенеза, улучшается состояние и других, связанных органов и систем.

В основе патологии кардио-рено-метаболической системы лежит инсулинорезистентность. Вот почему, лечение должно включать препарат, влияющий на углеводный обмен и имеющий плейотропные эффекты.

11:48
Сахароснижающая терапия при СД2 и сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваниях (ССЗ). Должна быть подобрана с учетом сопутствующей патологии, согласно российским алгоритмам помощи пациентам с СД21.
СД2 является независимым предиктором сердечно-сосудистых осложнений. Среди всех пациентов с СД2 у трети есть установленные ССЗ, поэтому они должны получать сахароснижающую терапию с доказанными эффектами в отношении сердечно-сосудистой системы.
Доказательную базу по сердечно-сосудистому эффекту имеют сахароснижающие средства двух групп: ингибиторы SGLT2 (глифлозины) и арГПП-1. Среди арГПП-1, к основным препаратам, продемонстрировавшим эффективность у больных с ССЗ, относятся лираглутид, дулаглутид, семаглутид.

14:32
Клинические исследования семаглутида. Влияние семаглутида на сердечно-сосудистые исходы у пациентов с СД 2 типа оценивалось в исследовании SUSTAIN-62. Исследование проводилось в 230 медицинских центрах в 20 странах, в нем участвовало 3297 пациентов.
SUSTAIN-6 имеет классический дизайн, сравнивался эффект плацебо в двух дозировках и семаглутида в двух дозировках. Исследование имело первичные и конечные точки. Первичная — MACE (время до первого случая смертельного исхода по причине сердечно-сосудистой патологии, либо инфаркта миокарда без смертельного исхода, либо инсульта без смертельного исхода), вторичные — композитный сердечно-сосудистый исход, осложнения диабетической нефропатии и ретинопатии, изменение массы тела и уровня гликированного гемоглобина в сравнении с исходными. Исследование длилось 2 года (104 недели).
Итоги исследования SUSTAIN-62:

  • на 26% снижался риск сердечно-сосудистых событий (инфаркт, инсульт) у пациентов с СД2, причем эффект по сравнению с плацебо был заметен уже через 8 недель применения и со временем нарастал;
  • на 36% снижался риск нефропатии;
  • достоверно уменьшались уровень гликированного гемоглобина, масса тела, систолическое артериальное давление, общий холестерин и липиды низкой плотности;
  • частота серьезных нежелательных явлений была ниже в группе семаглутида, чем в группе плацебо.

Семаглутид имеет лидирующие показатели MACE по сравнению с другими представителями своей группы: дулоглютидом (исследование REWIND)3 и лираглутидом (исследование LEADER)4.

Другие исследования семаглутида:

  • SUSTAIN-85. Проводились исследования сравнения семаглутида с ингибиторами SGLT2. Была продемонстрирована большая эффективность семаглутида в отношении снижения гликированного гемоглобина и массы тела по сравнению с канаглифлозином;
  • SUSTAIN-96. При добавлении семаглутида к глифлозинам удавалось снизить гликированный гемоглобин на 1,42%. Чем выше изначальные показатели HbA1c, тем его легче понизить, чем он ближе к целевым значениям, тем эффект в абсолютных цифрах будет меньше. Однако исходно у пациентов HbA1c был повышен незначительно и составлял около 8,0%. Дополнительным бонусом шло снижение массы тела, которое достигало 4 кг;
  • SUSTAIN-37. Из нежелательных явлений у семаглутида чаще всего были тошнота и рвота, однако они не превышали частоты аналогичных эффектов от применения других представителей арГПП-Максимума тошнота достигала к 8-10 неделе применения, а потом сходила практически на нет.

В мета-анализе сравнительной эффективности сахароснижающих препаратов при СД2 семаглутид по влиянию на снижение HbA1c как в монотерапии, так и при добавлении к метформину, оказался в лидерах, обогнав не только представителей своей группы, но и базальный инсулин и инсулин смешанного действия8. По результатам снижения артериального давления семаглутид делит первое место с эмпаглифлозином, по влиянию на снижение веса опережает все существующие сахароснижающие препараты.

26:25
Кому и как назначают семаглутид. Препарат могут назначать не только эндокринологи, но и кардиологи, нефрологи. В первую очередь он должен быть назначен:

  • пациентам с перенесенными сердечно-сосудистыми событиями;
  • лицам с факторами риска ССЗ (возраст, артериальная гипертензия, дислипидемия, курение, ожирение, атеросклероз);
  • на старте терапии (метаболическая память);
  • пациентам с избыточной массой тела;
  • при необходимости интенсификации терапии.

Пациентам с имеющимися ССЗ или факторами риска их развития семаглутид должен быть назначен независимо от текущего уровня гликированного гемоглобина или индивидуализированного выбора целей терапии. В этом случае семаглутид — это не только препарат, снижающий гликемию, но и улучшающий прогнозы. Это болезньмодифицирующая терапия.

36:07
Семавик® — отечественный семаглутид от ГЕРОФАРМ. Появился на рынке с конца 2023 года. Субстанция создана путем высокотехнологичного синтеза. Форма выпуска — заполненная шприц-ручка, которая подходит как для титрации, так и для введения терапевтической дозы. Применение начинают с самой маленькой дозы, увеличивая ее каждые 4 недели до терапевтической.
В открытом рандомизированном исследовании при сравнении Семавик® с оригинальным семаглутидом Оземпик® были установлено, что препараты имеют сопоставимые фармакокинетические профили, биоэквивалентны и одинаково безопасны9.
Семавик® назначают либо в монотерапии, либо в составе 2-х, 3-х компонентной терапии. Например, современными комбиннациями считаются метформин + семаглутид или метформин+ семаглутид + глифлозин.
Если Семавик® назначался в дополнение к другим препаратам, то при хорошем контроле показателя А1с можно снизить дозу сульфонилмочевины на 50%, SGLT2 – на 50%, базального инсулина на 20%. Также нужно отменить препараты группы ДПП-4, так как данные о синергическом благоприятном эффекте отсутствуют.


Список литературы:
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 11-й выпуск. – М.; 2023. doi: https://doi.org/10.14341/DM13042.
Steven P. Marso, M.D., Stephen C. Bain et al. Semaglutide and Cardiovascular Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2016; 375:1 834-1844.DOI: 10.1056/NEJMoa1607141
Hertzel C Gerstein, Helen M Colhoun et al. Dulaglutide and cardiovascular outcomes in type 2 diabetes (REWIND): a double-blind, randomised placebo-controlled trial. Randomized Controlled Trial Lancet. 2019 Jul 13;394(10193):121-130. doi: 10.1016/S0140-6736(19)31149-3. Epub 2019 Jun 9.
John B Buse, Stephen C Bain et al. Cardiovascular Risk Reduction With Liraglutide: An Exploratory Mediation Analysis of the LEADER Trial. Randomized Controlled Trial Diabetes Care. 2020 Jul;43(7):1546-1552. doi: 10.2337/dc19-2251.
Ildiko Lingvay, Andrei-Mircea Catarig et al. Efficacy and safety of once-weekly semaglutide versus daily canagliflozin as add-on to metformin in patients with type 2 diabetes (SUSTAIN 8): a double-blind, phase 3b, randomised controlled trial. Clinical Trial Lancet Diabetes Endocrinol. 2019 Nov;7(11):834-844. doi: 10.1016/S2213-8587(19)30311-0.
Bernard Zinman, Vaishali Bhosekar et al. Semaglutide once weekly as add-on to SGLT-2 inhibitor therapy in type 2 diabetes (SUSTAIN 9): a randomised, placebo-controlled trial. Clinical Trial Lancet Diabetes Endocrinol. 2019 May;7(5):356-367. doi: 10.1016/S2213-8587(19)30066-X.
Andrew J Ahmann, Matthew Capehorn et al. Efficacy and Safety of Once-Weekly Semaglutide Versus Exenatide ER in Subjects With Type 2 Diabetes (SUSTAIN 3): A 56-Week, Open-Label, Randomized Clinical Trial. Clinical Trial Diabetes Care. 2018 Feb;41(2):258-266. doi: 10.2337/dc17-0417.
Apostolos Tsapas, Ioannis Avgerinos et al. Comparative Effectiveness of Glucose-Lowering Drugs for Type 2 Diabetes: A Systematic Review and Network Meta-analysis. Meta-Analysis Ann Intern Med. 2020 Aug 18;173(4):278-286. doi: 10.7326/M20-0864.
Арефьева А.Н., Банко В.В. и соавт. Первый препарат семаглутида в Российской Федерации: результаты открытого рандомизированного исследования фармакокинетики. Медицинский совет. 2023;17(16):77–82. https://doi.org/10.21518/ms2023-312.

Смотрите также: