Метаболически ассоциированная жировая болезнь печени и ожирение. Новый подход к терапии

В 2020 году на международном консенсусе впервые было предложено заменить термин «неалкогольная» на «метаболически ассоциированная жировая болезнь печени» (МАЖБП). Новое название отражает первопричину данного заболевания — дисфункцию обмена веществ. В России общая распространенность МАЖБП у взрослых достигает 37%, а у пациентов с ожирением —91%. О связи МАЖБП с ожирением, подходах к терапии и современных возможностях обратить заболевание вспять рассказывает врач-эндокринолог БУЗОО «Клинический диагностический центр», консультирующий специалист БУЗОО «Клинический кардиологический диспансер», г. Омск Кулебакина Ксения Александровна. Самые важные вопросы вебинара осветили в статье.

Смотреть вебинар

02:03

Новая номенклатура жировой болезни печени. 

МАЖБП является хроническим заболеванием с повышенной аккумуляцией жира в печени, в основе которого лежат метаболические факторы.

В июне 2023 года было опубликовано Дельфийское консенсусное заявление экспертов в области гепатологии о номенклатуре стеатотической болезни печени¹. Вместо НАЖБП рекомендовано использовать термин «стеатотическая болезнь печени, связанная с нарушением обмена веществ» (МАЖБП). Для описания людей с МАЖБП, которые употребляют алкоголь (более 140 г в неделю для женщин и более 210 г в неделю для мужчин), была выбрана новая категория, не связанная с чисто метаболической дисфункцией, — метаболические и алкогольные заболевания печени (MetALD).

Этапы естественного течения МАЖБП:

• В 30–40% случаев развивается фиброз.

• В 15–20% фиброз достигает своей последней стадии — цирроза.

• В 2—3% случаев в год выявляется гепатоцеллюлярная карцинома на фоне цирроза.

По некоторым данным, к 2036 году основной причиной цирроза будет являться МАЖБП, в то время как вирусный гепатит С потеряет свое значение и полностью элиминируется из популяции. 

03:36

Ожирение как основной фактор риска МАЖБП. 

При избыточном потреблении пищи, богатой животными жирами и легкоусвояемыми углеводами, в кишечнике увеличивается всасывание свободных жирных кислот, они попадают в кровоток и затем поступают в ткани. 

К развитию МАЖБП при ожирении приводят:

• Гиперинсулинемия на фоне инсулинорезистентности, которая увеличивает синтез ЛПОНП и отложение триглицеридов в гепатоцитах.

• Накопление триглицеридов в белых адипоцитах вызывает избыточное поступление свободных жирных кислот в портальную систему печени.

• Нарушение баланса адипокинов, продукция адипоцитами провоспалительных цитокинов (ФНО-α, ИЛ-6) ведет к усилению воспаления и фиброза в печеночной ткани.

Гепатоциты реагируют на избыточное поступление свободных жирных кислот выработкой гепатокинов. Эти биоактивные вещества ингибируют рецепторы тирозинкиназы инсулина в печени и скелетной мускулатуре, еще больше усиливают инсулинорезистентность и воспаление. На системном уровне возникает эндотелиальная дисфункция, снижается выработка эндотелием оксида азота, что способствует развитию атеросклероза, сахарного диабета, жировой дистрофии других органов: почки, миокарда и т. д.

06:03

Стратегия лечения МАЖБП.

В основе нарушений энергетического метаболизма, воспаления и фиброза лежит баланс адипокинов и висцеральное ожирение, что определяет главную терапевтическую мишень.

Регресс компонентов МАЖБП зависит от степени снижения веса:

• От 3% и более — уменьшается стеатоз (до 35–100%).

• От 5% — понижается баллонная дегенерация/воспаление (до 41–100%).

• От 7% — разрешается стеатогепатит (у 64–90% лиц).

• От 10% и выше — регрессирует фиброз (у 45% пациентов).

07:00

Лекарственная терапия МАЖБП. 

Фармакотерапия должна быть направлена на коррекцию инсулинорезистентности, улучшение функции печени и снижение риска ассоциированных заболеваний. В 2024 году были обновлены клинические рекомендации по лечению неалкогольной жировой болезни печени. Согласно им, к препаратам, зарегистрированным для лечения коморбидных состояний при НАЖБП с дополнительным гепатотропным эффектом, относятся аналоги глюкагоноподобного пептида-1 (арГПП-1)².

ГПП-1 — полипептид из семейства инкретинов, который вырабатывается L-клетками кишечника. К его системным эффектам относятся снижение аппетита, усиление чувства насыщения, замедление опорожнения желудка, улучшение эндотелиальной функции, стимуляция глюкозозависимой секреции инсулина. Препараты группы арГПП-1, помимо эффектов, свойственных эндогенному ГПП-1, имеют дополнительное действие:

• Снижение артериального давления.

• Улучшение сократимости и диастолической функции миокарда.

• Стимуляция пролиферации β-клеток поджелудочной железы.

• Усиление липолиза и повышение захвата глюкозы жировой тканью.

Клинические исследования семаглутида при ожирении и стеатозе печени.

В программе клинических исследований STEP 1–5 была подтверждена эффективность еженедельного применения семаглутида в дозе 2,4 мг по сравнению с плацебо в отношении снижения веса у пациентов с ожирением и без СД2:

• Средний результат снижения массы тела составил 14,9–17,4%.

• Свыше 79% участников достигли снижения веса на 10% и более от исходного.

Изучалось влияние семаглутида на показатели жесткости и содержания жира в печени с помощью метода МРТ. Пациенты (n=67) были поделены на две группы. Первая получала семаглутид подкожно 1 раз в день в дозе 0,4 мг, вторая — плацебо. Повторное обследование проводилось на 24-й, 48-й и 72-й неделях наблюдения. Существенных различий в жесткости печени зафиксировано не было³.

В другом исследовании положительное влияние семаглутида на стеатоз было подтверждено гистологически. Работа была выполнена на мышах (n=24), которые были разделены на 3 группы: без жировой болезни печени, с моделированным стеатозом на высокожировой диете и мыши с МАЖБП, получавшие семаглутид. Наблюдение проводилось в течение 24 недель, затем забирали образцы тканей печени.

Результаты подтвердили защитную роль семаглутида против МАЖБП посредством уменьшения стеатоза гепатоцитов, отложения липидов и повреждения митохондрий. Также в группе с высокожировой диетой наблюдалось значительное отложение коллагена. Семаглутид проявил выраженную антифибротическую активность, значительно уменьшив процентную долю участков фиброза⁴.

Из других эффектов препарата значимо воздействие на основные факторы метаболического риска: улучшение липидного профиля (ЛПНП понижались на 5,3%, триглицериды — на 18,3%), снижение артериального давления, гликированного гемоглобина, уменьшение окружности талии⁵.

11:15

Линейка Семавик® — отечественный семаглутид от ГЕРОФАРМ. 

Выпускается под торговыми названиями Семавик® и Семавик® Некст. Первый предназначен для лечения сахарного диабета, второй — для терапии ожирения и снижения избыточного веса. 

Препараты применяются подкожно, инъекция ставится 1 раз в неделю. Терапевтическая доза набирается постепенно, путем титрации. Лечение стартует с дозировки 0, 25 мг, увеличение идет каждые 4 недели (0,5–1,0–1,7–2,4 мг). Если при СД2 максимальная поддерживающая доза составляет 1,0 мг, то для снижения веса она может быть выше — 2,4 мг.

Материал предназначен для информирования специалистов здравоохранения о свойствах лекарственного препарата и его правильном применении. Перед назначением необходимо ознакомиться с полной общей характеристикой лекарственного препарата.

Список литературы:

1. Mary E Rinella, Jeffrey V Lazarus et al. A multisociety Delphi consensus statement on new fatty liver disease nomenclature. Hepatology. 2023 Dec 1;78(6):1966-1986.

2. Неалкогольная жировая болезнь печени. Клинические рекомендации. Год утверждения: 2024.

3. Anne Flint, Grit Andersen et al. Randomised clinical trial: semaglutide versus placebo reduced liver steatosis but not liver stiffness in subjects with non‐alcoholic fatty liver disease assessed by magnetic resonance imaging. Alimentary Pharmacology & Therapeutics. September 2021; 54(9):1150-1161.

4. Shu Niu, Shuchun Chen et al. Semaglutide ameliorates metabolism and hepatic outcomes in an NAFLD mouse model. Front. Endocrinol., 09 December 2022, v.13.

5. W Timothy Garvey, Rachel L Batterham et al. Two-year effects of semaglutide in adults with overweight or obesity: the STEP 5 trial. Nat Med. 2022 Oct;28(10):2083-2091.